miércoles, 20 de mayo de 2015

CONCEPTOS GENERALES



La semiología es el estudio, tratado o ciencia que estudia los diferentes signos, síntomas y síndromes que presentan los pacientes, con la finalidad de conocer las causas de la enfermedad para poder determinar un diagnostico.

 La herramienta fundamental  :                                                      observación y el interrogatorio.



Está dividida en dos grandes partes, la Semiotecnia (técnica de la búsqueda del signo) y la Clínica propedéutica (enseñanza preparatoria destinada a reunir e interpretar los signos y los síntomas para llegar a un diagnostico).



                              Síntoma:
síntoma

Es una manifestación subjetiva de  enfermedad, es decir, la percibida exclusivamente por el paciente y que el médico puede descubrir solo por el interrogatorio. Ej: el dolor, la disnea y las palpitaciones.











                                                                      Signo:

signo

Es una manifestación objetiva de la enfermedad, descubierta por el médico mediante el examen físico (petequia, esplenomegalia, soplo cardíaco)o los métodos complementarios de diagnóstico (hiperglucemia nódulo pulmonar).











                                                                      Síndrome:
síndrome

Es un conjunto de síntomas y signos relacionados entre sí, es decir, que tiene una fisiopatología común y que obedecen a diferentes etiologías.












Ética Profesional


Todo profesional debe  tener ética ante todo para mantener la compostura cuando  cierta situación lo requiera. Relación médico paciente, una relación buena con el paciente puede ayudarnos  a tener un diagnóstico rápido  porque el  paciente tiene más confianza de expresar al médico cosas  que  no lo aria en otras situación.










HISTORIA CLÍNICA


La Historia clínica es sumamente importante para diagnosticar un paciente.

Historia:



  • Ficha clínica o de identificación.
  • Motivo de consulta.
  • Principio y evolución del padecimiento actual.
  • Antecedentes Heredos - Familiares.
  • Antecedentes no patológicos.
  • Antecedentes patológicos. 
  • Antecedentes Ginecológicos y obstetricos.
  • Síntomas generales.
  • Interrogatorio por aparatos y sistemas.

Examen observación general

En un paciente podemos observar tanto la parte física como emocional:


Físico:  
   
 Luce sano o enfermo 
Desarrollo
Crecimiento
Anomalías físicas aparentes
Coloración
Bien cuidado o descuidado
Estado nutricional


Emocional:
  
Conducta  (agresivo, tranquilo,
poco cooperador)


Lenguaje (Coherente, incoherente,
orientado, desorientado, bradipsiquia,
taquipsiquia)



Posición (fija o móvil)


Durante un examen físico (exploración física), el médico estudia su cuerpo para determinar si usted tiene o no un problema físico.




Un examen físico por lo general comprende:



  • Inspección
  • Palpación
  • Percusión
  • Auscultación
  • Transiluminacion
  • Olfato
  • Sabor









                           EXAMEN CABEZA Y CUELLO







CUERO CABELLUDO Y PELO



En el Cuero Cabelludo podemos observar:
Distribución e Implantación del pelo
Masas
Nódulos
Cicatrices







Examen de los ojos





Cejas

Pacientes con hipotiroidismo puede presentar una pérdida de la cola de las cejas (es conveniente asegurarse que no sea porque se las depila).
Párpados. Interesa ver si funcionan en forma simétrica o si existen lesiones en ellos. Si el paciente no puede abrir un ojo, o lo logra en forma parcial, se puede deber a edema (p.ej.: por una alergia), una sufusión de sangre (p.ej.: por un traumatismo), porque existe un problema muscular (p.ej.: por miastenia gravis) o neurológico (p.ej.: por compromiso del nervio oculomotor). La caída del párpado superior se conoce como ptosis palpebral. Ectropión es cuando el párpado, especialmente el inferior, está evertido (dirigido hacia afuera) y las lágrimas no logran drenar por el canalículo y el ojo lagrimea constantemente (epífora). Entropión es cuando los párpados están vertidos hacia adentro y las pestañas irritan la cornea y la conjuntiva. Un orzuelo es la inflamación del folículo de una pestaña, habitualmente por infección estafilocócica. Chalazión es una inflamación crónica de una glándula meibomiana (son glándulas que se ubican en el interior de los párpados y drenan hacia el borde de ellos). Pueden verse lesiones solevantadas y de color amarillento, especialmente hacia los ángulos internos de los ojos, que se conocen como xantelasmas y se deben a un trastorno del metabolismo del colesterol. Cuando el paciente no puede cerrar bien un ojo (p.ej.: por parálisis del nervio facial), y el párpado no cubre bien el globo ocular, se produce un lagoftalmo; esta condición puede llegar a producir una úlcera corneal por falta de lubricación. Una blefaritis es una inflamación aguda o crónica de los párpados. Se puede deber a infecciones, alergias o enfermedades dermatológicas.






Conjuntivas 

La palpebral se observa traccionando el párpado inferior hacia abajo. Normalmente es rosada y en caso de existir anemia se puede observar pálida. La conjuntivitis es una inflamación o infección de las conjuntivas. Los ojos se ven irritados, con aumento de la vasculatura (hiperémicos) y se encuentra una secreción serosa o purulenta. La hemorragia subconjuntival compromete la conjuntiva bulbar y da un color rojo intenso; no se extiende más allá del limbo corneal. El pterigión (o pterigio) es un engrosamiento y crecimiento de la conjuntiva bulbar, habitualmente en el lado interno del ojo, que puede invadir la córnea desde el limbo corneal. Es frecuente en personas que trabajan expuestas a luz solar, y por lo tanto, a ondas ultravioleta. Hay que diferenciar esta condición de la pinguécula que es una especia de carnosidad amarillenta que aparece en la conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal.
La epiescleritis es una inflamación de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera; se debe habitualmente a una causa autoinmune.
La dacrocistitis es una inflamación del saco lagrimal y se ve un aumento de volumen entre el párpado inferior y la nariz; el ojo presenta lagrimeo constante (epífora).




Esclera


Normalmente se ve de color blanco. Cuando existe ictericia, aparece un color amarillento. Para detectar este signo, la bilirrubina requiere ser de 2 a 3 mg/mL. El examen debe efectuarse con luz natural por ser de color blanco. Cuando se examina con la luz artificial, que con frecuencia da una coloración amarillenta, este signo podría pasar desapercibido.


Córnea 


Es importante fijarse si es transparente, si existen opacidades, la curvatura que tiene. Es conveniente fijarse si el paciente está con lentes de contacto ya que tienden a desplazarse al tocar los ojos durante el examen. La sensibilidad se examina con una tórula de algodón (cuidando que no deje pelusas): se toca ligeramente el borde de la córnea y se debe obtener como respuesta un parpadeo (reflejo corneal). Pueden existir opacidades como producto de la cicatrización de lesiones traumáticas o ulceraciones. En el margen de la córnea se pueden apreciar cambios de coloración que dan lugar a lesiones en forma de anillo, como el arco senil o arco corneal, que se observa en personas mayores o en personas más jóvenes que tienen un trastorno del metabolismo de los lípidos. El anillo de Kayser-Fleischer se observa en enfermedades del metabolismo del cobre.


Iris y pupila

Se examina la forma de las pupilas, su tamaño y su reactividad a la acomodación y la luz. Se aprecia la pigmentación del iris. Se debe buscar si las pupilas están chicas (mióticas), dilatadas (midriáticas), de distinto tamaño entre ellas (anisocoria), de forma alterada (discoria).
Algunos medicamentos, como las gotas de pilocarpina que se usan en el tratamiento de glaucoma, determinan que las pupilas estén muy mióticas. Otros medicamentos, como los que tienen acción atropínica, tienden a dilatarlas. También logran este efecto las emociones. El reflejo de acomodación se busca solicitando al paciente que mire un punto distante y luego uno cercano (por ejemplo, la punta de un lápiz, a 10 o 15 cm de distancia), y viceversa. En la visión cercana las pupilas se achican y los ojos convergen; en la visión distante las pupilas se dilatan. El reflejo a la luz se busca iluminando la córnea tangencialmente, desde un lado, con lo que las pupilas deben achicarse: en el lado iluminado se aprecia el reflejo directo y en el otro, el consensual. Cuando está presente el reflejo a la luz, habitualmente siempre está presente el de acomodación. La pupila de Argyll-Robertson se caracteriza porque se ha perdido el reflejo a la luz, pero se mantiene el de acomodación; se observa en neurosífilis.
El síndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner) se caracteriza porque en un lado de la cara se observa una pupila miótica y una ptosis del párpado superior. También puede presentarse enoftalmos (globo ocular más hundido) y anhidrosis (falta de sudoración), de la mitad de la frente del lado comprometido. Se debe a una lesión a nivel del simpático cervical (p.ej.: un cáncer bronquial que invade el plexo braquial y la inervación simpática del cuello).
El exoftalmos es una condición en la cual los globos oculares protruyen de la órbita. Se ve en cuadros de bocio asociados a hipertiroidismo (enfermedad de Basedow-Graves). En los hipertiroidismos también se observa una discreta retracción del párpado superior con lo que aumenta la apertura palpebral. Al solicitar al paciente que siga con la vista el dedo del examinador mientras éste lo desplaza de arriba abajo, se logra ver el blanco de la esclera sobre el iris (signo de Graefe). La convergencia de los ojos también se compromete.


Cristalino 


Debe ser transparente para dejar pasar la luz. Sus opacidades se denominan cataratas y dificultan la visión. Cumple una función muy importante en la agudeza visual al ayudar a enfocar las imágenes en la retina.



Examen del fondo del ojo



Para esta parte del examen se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un juego de lentes con distintas dioptrías, que el examinador selecciona para enforcar la retina. Hay oftalmoscopios que entregan distintos haces de luz: un círculo de luz blanca, otro con un círculo más pequeño (algunos lo prefieren cuando las pupilas están mióticas), uno con una rejilla sobreproyectada (para efectuar mediciones), otro con luz verde (para identificar algunas lesiones de color rojo), uno que proyecta sólo un semicírculo de luz (con lo que se evitan algunos reflejos) y, por último, una luz en hendidura (para examinar aspectos específicos). El haz más usado es el de luz blanca. También, en algunos instrumentos, es posible graduar la intensidad de la luz. El juego de lentes está dispuesto en una rueda giratoria. Partiendo de una lente neutra, sin dioptrías (lente 0), hacia un lado se disponen aquellas que producen una convergencia de la luz (se identifican de color negro, llegan al número +40 y se seleccionan girando la rueda en el sentido de los punteros del reloj); hacia el otro lado están dispuestas aquellas que producen una divergencia de la luz (se identifican de color rojo, llegan al número -20 y se seleccionan girando la rueda en sentido contrario a los punteros del reloj). Estas lentes van a corregir los errores de refracción tanto del paciente como del examinador. No corrigen los defectos debido a astigmatismo (diferente curvatura de los meridianos de medios refringentes que impiden la convergencia en un solo foco). Si el examinador usa normalmente lentes ópticos, habitualmente efectúa el examen sin ellos, corrigiendo su defecto con las lentes del instrumento. En los casos en que no se logra una buena visión, se puede ensayar el examen con los lentes ópticos puestos (esto es válido tanto para el paciente como para el examinador).
En los paciente hipermétropes, en los que la imagen se tiende a formar por detrás de la retina, se usan lentes positivos, convergentes, que son de color negro, y se seleccionan en sentido horario. Los mismo es válido para pacientes afáquicos (sin cristalino). En los miopes, en quienes se forma la imagen por delante de la retina, se usan lentes negativos, divergentes, que se identifican con color rojo, y se seleccionan en sentido antihorario.
El examen debe ser efectuado en un ambiente oscuro, con lo que las pupilas de dilatan y se evitan brillos externos. En muchos pacientes es necesario usar gotas que dilaten las pupilas (midriáticos). Si se usan, se debe tener el cuidado que el paciente no tenga glaucoma ni una cámara anterior poco profunda (esto se puede evaluar iluminando lateralmente el ojo y fijándose si el iris se proyecta hacia adelante, generando una sombra en el lado nasal).
Para examinar el ojo izquierdo del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con su mano izquierda y mira con su ojo izquierdo. Para examinar el ojo derecho del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con su mano derecha y mira con su ojo derecho. La cabeza de ambos debe estar aproximadamente a la misma altura (sentados en sillas que se enfrentan lateralmente o el paciente sentado en la camilla, si ésta es alta, y el médico de pie). Para evitar oscilaciones entre ambos, conviene que el examinador apoye su mano en el hombro o la cabeza del paciente.
Antes de comenzar el examen conviene revisar el haz de luz y su intensidad. Además, se parte con el lente con 0 dioptrías (salvo que el examinador use lentes y ya conozca la corrección con la que debe partir).
El paciente debe estar en todo momento con su vista dirigida hacia adelante, mirando un punto distante, y no debe mover los ojos, aunque el examinador con su cabeza se interponga en su campo visual. Se comienza el examen buscando el "rojo pupilar" que es el color rojo de la retina visto a través de la pupila cuando los medios de refracción son transparentes. En el caso de existir una catarata del cristalino, este reflejo no se va a ver. El examinador mira el ojo del paciente a través del oftalmoscopio, que debe estar prendido y con el lente 0 seleccionado, desde una distancia de 30 cm y con un ángulo de unos 15º lateral a la línea de visión del paciente. Sin dejar de mirar el rojo pupilar, el examinador se acerca hasta casi tocar las pestañas del paciente. Esto requiere un entrenamiento para no dejar de iluminar la pupila. A esa distancia es posible mirar dentro del ojo e identificar las estructuras del segmento posterior. Conviene acostumbrarse a efectuar este examen con ambos ojos abiertos.



      Hipertensión endocraneana 





Se produce un edema de la papila óptica y sus márgenes se ven difuminados; tiene más valor cuando el margen temporal ha perdido su nitidez.











      Retinopatía hipertensiva





En hipertensión arterial, las arterias se estrechan, y la relación respecto a las venas aumenta. En los cruces arteriovenosos se produce una constricción porque la arteria y la vena comparten una adventicia común. En etapas más avanzadas se ven exudados y hemorragias superficiales en la retina.



 Retinopatía diabética. 



Cerca de las arterias se ven unos puntos oscuros que corresponden a microaneurismas. En casos más avanzados, aparecen exudados, hemorragias, vasos de neoformación.


Tensión ocular. Por el examen clínico se puede apreciar la presión intraocular pidiendo al paciente que cierre los ojos y luego se apoyan los dedos índice y medio sobre el párpado superior para presionar con delicadeza con los dedos en forma alternada. Se compara la presión de un ojo con respecto al otro. La medición exacta de la presión intraocular se efectúa con un tonómetro. Lo normal son 12 a 22 mm de Hg. En los glaucomas la presión intraocular está elevada.
Movimientos de los ojos. Se pide al paciente que mire en distintas direcciones, o que siga con su mirada el dedo índice de examinador mientras éste lo desplaza en forma vertical, lateral u oblicua. Conviene fijarse si los ejes de los globos oculares mantienen un adecuado paralelismo durante el desplazamiento. Si esto no ocurre, podría evidenciarse un estrabismo y el paciente relatar diplopía.









Estrabismo. Se debe a una falta de paralelismo de los ejes de los globos oculares. Puede dar lugar a una visión doble que se conoce como diplopía. Los estrabismos pueden ser noparalíticos o paralíticos.
 Estrabismos noparalíticos. Se debe a un desbalance de los músculos extraoculares del ojo. Puede ser hereditario o aparecer en la niñez. Los ojos mantienen su capacidad de ver. 


El nistagmo son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una dirección y otra rápida, en la dirección opuesta. Esta oscilación se puede ver en distintas direcciones: vertical, horizontal, rotatorio o mixto. La dirección del nistagmo se define por la fase rápida. Afecciones del cerebelo y del sistema vestibular, con frecuencia, son responsables de estos movimientos, aunque pueden haber otras causas. El nistagmo puede acompañarse de sensación de vértigo, llegando incluso al vómito. Durante el examen, se tratan de evitar miradas laterales muy extremas en las que, con alguna frecuencia, aparecen oscilaciones nistágmicas sin importancia.
Agudeza visual. Se examina la visión de lejos y de cerca. La ceguera de un ojo sin lesión aparente (p.ej.: por daño de la retina, del nervio óptico o el cerebro) se llama amaurosis. Una visión reducida, sin lesión aparente del ojo, se llama ambliopía. Defectos de los medios de refracción dan origen a: miopía (cortedad de la vista), hipermetropía (dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de los ojos), presbiopía o presbicia (hipermetropía adquirida con la edad; de cerca se ve mal y de lejos, mejor)
Evaluación de la visión de lejos. Se utiliza la tabla de Snellen que consta de letras o símbolos de distinto tamaño. La persona que se evalúa se sitúa a 20 pies de distancia (unos 6 metros). Se examina cada ojo por separado. El resultado se expresa para cada ojo y se debe precisar si es con o sin lentes ópticos. Se trata de identificar hasta qué tamaño de letras la persona examinada logra leer desde esa distancia. La tabla, en cada línea, tiene un valor expresado como una fracción, en la que el numerador indica la distancia real (habitualmente 20 pies o unos 6 metros) y el denominador, la distancia a la que una persona con visión normal puede leer (las letras se van achicando de arriba hacia abajo). Lo normal es tener: 20/20 (a una distancia de 20 pies, se leen las letras de la línea 20/20). Si una persona es capaz de leer sólo hasta la línea 20/50, quiere decir que su agudeza visual de lejos está reducida, ya que lee a 20 pies de distancia lo que un normal lee a 50 pies. La tabla también contempla letras más chicas (20/15, 10/10) para personas de mayor agudeza visual o que, si están usado lentes, están sobrecorrigiendo. En niños y en personas analfabetas se usan símbolos o figuras en vez de letras. Una persona se podría considerar con ceguera legal si con su mejor ojo y con lentes logra leer sólo 20/200 o menos, o si su campo visual en el mejor ojo abarca menos de 20º.





Tabla de Snellen


Evaluación de la visión de cerca. El examen debe ser de cada ojo por separado. Se puede solicitar a la persona que lea algún texto que contenga letras de distinto tamaño, con una buena iluminación y manteniendo una distancia entre el ojo y el texto de unos 35 cm. También existen tablas, como tarjetones, con las que se puede efectuar una medición que se expresa en equivalencias de distancia (p.ej.: 20/20), o en unidades Jaeger (p.ej.: el equivalente de la medición 20/30 en unidades Jaeger es J2). En pacientes que usan lentes, se debe precisar si fueron usados durante la evaluación para conocer el grado de corrección que se logra con ellos.






EXAMEN DE LA NARIZ



La nariz cumple varias funciones: permite el paso del aire al respirar, sentir olores, condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar), como órgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe.

Se debe observar la forma, la permeabilidad, si existen secreciones o descargas, el aspecto de la mucosa. Cuadros de rinitis alérgicas se acompañan de estornudos, congestión nasal bilateral, una mucosa de aspecto pálida o enrojecida y una descarga acuosa. En caso de un traumatismo con fractura de la base del cráneo (lámina cribiforme), puede producirse un goteo de líquido claro que corresponde a líquido cefaloraquídeo. En caso de epistaxis se trata de ver de dónde viene la sangre. Una sinusitis puede asociarse a descarga de secreción mucopurulenta. En niños con insuficiencia respiratoria es frecuente ver un "aleteo" nasal (movimiento de las alas de la nariz con cada inspiración). Con una linterna y presionando un poco la punta de la nariz, se observa el interior de cada fosa nasal. Esto puede ser más expedito ayudándose de un espéculo nasal (puede servir para esto el oftalmoscopio con el espéculo de mayor diámetro). Se trata de precisar el aspecto de la mucosa, las características de las secreciones que puedan existir, si existen pólipos, la alineación del tabique y el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e inferior. Los usuarios de cocaína pueden desarrollar úlceras.


Boca y orofaringe

    La boca y la orofaringe cumplen varias funciones: participan en la modulación de las palabras, en la ingesta, masticación y deglución de alimentos, en la detección de sabores, en el comienzo de la digestión de los alimentos (amilasas), y permite respirar si la nariz está tapada.






La boca está separada de la orofaringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores, a cada lado. Entre ambos pilares se ubican las amígdalas o tonsilas










Examen de la boca y la orofaringe






Labios 





Se examina su aspecto y simetría. Entre las alteraciones que se pueden encontrar destaca el aumento de volumen por edema, cambios de coloración (p.ej.: palidez en anemia, cianosis en ambientes fríos, poliglobulia o hipoxemia), lesiones costrosas (p.ej.: en herpes simple), si están inflamados, secos y agrietados (queilitis), si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular), fisuras (p.ej.: labio leporino), lesiones pigmentadas (p.ej.: en el síndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis intestinal).


Mucosa bucal

Se examina la mucosa bucal (humedad, color, lesiones). En la xerostomía se produce poca saliva y la boca está seca; en una candidiasis bucal o muguet (infección por Candida albicans) se presentan múltiples lesiones blanquecinas; las aftas bucales son lesiones ulceradas, habitualmente ovaladas, rodeadas por eritema y son dolorosas. La desembocadura del conducto de Stenson puede aparecer inflamada en cuadros de parotiditis infecciosa (paperas). En insuficiencia suprarenal (enfermedad de Addison) pueden verse zonas de hiperpigmentación (melanoplaquias o melanoplasia). Las leucoplaquias o leucoplasias son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto áspero, que pueden ser precancerosas.


Dientes




Conveniente fijarse si están todas las piezas dentales, si existen caries o prótesis (de la arcada superior o la inferior). Un paciente está desdentado o edentado si ha perdido sus dientes. La mordida se refiere a la oclusión de los dientes y normalmente los molares superiores deben apoyarse directamente sobre los inferiores y los incisivos superiores deben quedar discretamente por delante de los inferiores. Las alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones témporo-mandibulares, especialmente al masticar. También se le pide al paciente que abra y cierre la boca para buscar si a nivel de las articulaciones témporo-mandibulares se produce una discreta traba o resalte, o si la boca se abre y se cierra con desviaciones anormales.


Encías 



Observar el aspecto, coloración, aseo, acumulación de sarro en el cuello de los dientes. Algunos medicamentos, como la fenitoína, producen una hipertrofia de las encías. La gingivitis es una inflamación de ellas. En cuadros hemorragíparos se pueden ver signos de hemorragias o petequias. Una línea azul-negruzca en el borde de la encía puede deberse a una intoxicación crónica por plomo o bismuto. También se debe observar si existe una retracción de las encías que deja a la vista parte de la raíz de los dientes (gingivitis crónica y periodontitis).


Lengua 



Normalmente presenta algo de saburra, pero en cuadros febriles y por falta de aseo, aumenta. Un aspecto como mapa geográfico (lengua geográfica) o con surcos profundos (lengua fisurada o cerebriforme), no significa enfermedad. En las glositis la lengua está inflamada y se ve roja y depapilada. Puede deberse en deficiencia de vitaminas, especialmente del complejo B. Con el uso de antibióticos, ocasionalmente, puede desarrollarse una coloración negruzca en el dorso de la lengua asociada a hipertrofia de las papilas. También es sitio de tumores, úlceras, aftas, leucoplasias. Como parte del examen neurológico se examina la protrusión de la lengua y sus movimientos. Cuando existe una parálisis del nervio hipogloso de un lado (XII par craneal), la lengua protruye hacia el lado de la parálisis del nervio. En enfermedades asociadas a denervación se pueden ver contracciones de grupos de fibras musculares (fasciculaciones).


Paladar

En el paladar duro pueden haber hendiduras como parte de un labio fisurado. La presencia de una prominencia ósea en la línea media (torus palatinus), no tiene mayor significado patológico. Se pueden encontrar petequias, úlceras, signos de candidiasis, tumores (p.ej.: tumor de Kaposi). En el paladar blando, que viene a continuación, interesa ver sus movimientos que dependen de la invervación del glosofaríngeo (IX par craneal) y el vago (X par craneal). Cuando existe un compromiso del X par craneal en un lado, al pedir al paciente que diga "AAAH... ", un lado del paladar se eleva mientras que el otro no lo hace, y la úvula se desvía hacia el lado que se eleva.


Orofaringe


Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina con una linterna. Con frecuencia es necesario usar un bajalenguas que se apoya entre el tercio medio y el posterior. Para deprimir la lengua no conviene que el paciente la esté protruyendo. Algunas personas tienen un reflejo de arcada muy sensible que puede hacer imposible usar un bajalenguas. Al mirar la orofaringe, se aprovecha de examinar las amígdalas. Cuando estas tienen una infección purulenta se ven con exudados blanquecinos y el enfermo presenta fiebre elevada, odinofagia, pésimo aliento, adenopatías submandibulares y cefalea. Las causas más frecuentes son una infección por estreptococos o una mononucleosis infecciosa. A veces se encuentra en alguna cripta amigdaliana una formación blanquecina que se debe a acumulación de desechos celulares y restos de comida; también puede corresponder a concreciones calcáreas (tonsilolito).



Glándulas salivales


En las parótidas y las submandibulares se pueden presentar litiasis que obstruyen el conducto principal y generan dolor y aumento de volumen. También pueden ser sitio de infecciones: las paperas comprometen las parótidas (parotiditis infecciosa); en pacientes con sequedad de la boca, mal aseo bucal y compromiso inmunológico se pueden presentar infecciones purulentas. Las parótidas crecen en algunas enfermedades como en la cirrosis hepática (hipertrofia parotídea): se observa un abultamiento detrás de las ramas de la mandíbula que puede levantar un poco el lóbulo de las orejas.





Examen del oído


El oído sirve para oír y participa en el equilibrio. Está formado por el oído externo, oído medio y oído interno.Oído externo. Se examinan los pabellones auriculares. La implantación normal se verifica trazando una línea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio: el borde superior del pabellón debe pasar por esta línea o sobre ella. En algunos trastornos cromosómicos la implantación de los pabellones auriculares es más baja. El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores: están frías y pálidas o cianóticas en ambientes fríos o en situaciones de mala perfusión tisular; rojas o hiperémicas en caso de existir una inflamación; cianóticas cuando existe una mala oxigenación con hipoxemia. Pacientes con gota pueden presentar en la región del hélix (borde externo) unos nódulos que se conocen como tofos (son depósitos de cristales de ácido úrico). El pabellón auricular puede ser sitio de condritis ya que está formado por cartílago. En la zona del lóbulo de las orejas, por uso de pendientes, se pueden observar signos inflamatorios por alergia a metales o infecciones. Por picaduras de insectos pueden verse nódulos inflamatorios o signos de celulitis. Si se desencadena dolor al mover la oreja, podría haber una otitis externa, en cambio, si el dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, por detrás de la oreja, podría hacer una otitis media.


Otoscopía


Permite examinar el conducto auditivo externo, el tímpano, y alguna observación se obtiene de lo que pueda estar ocurriendo en el oído medio. Se usa un otoscopio que es un instrumento con una fuente de luz y un juego de espéculos de distinto diámetro. En su parte posterior tiene una lente magnificadora, que se puede retirar o desplazar hacia el lado en el caso que se desee introducir algún instrumento fino. Para efectuar el examen se usa el espéculo de mayor diámetro que calce bien en el conducto auditivo externo y se introduce con una leve inclinación hacia adelante y abajo, hasta ubicar más allá de los pelos. Para examinar el oído derecho, se toma el otoscopio con la mano derecha y se tracciona la oreja con la mano izquierda; lo opuesto es válido para el oído izquierdo. La cabeza del paciente debe estar inclinada un poco hacia el lado opuesto al oído examinado y se debe traccionar la oreja hacia arriba y atrás. Con esto se endereza el conducto y es más fácil ver el tímpano. En la parte más externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad de cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visión. La membrana timpánica en condiciones normales se ve de color gris perlado translúcido. Desde el umbo se proyecta hacia abajo y adelante un cono de luz que corresponde al reflejo de la luz del instrumento; hacia arriba se logra distinguir el mango y el proceso corto del martillo, que son las dos referencias anatómicas más constantes. Por sobre el proceso corto existe una pequeña porción del tímpano, que habitualmente no se distingue bien, que es la pars flaccida; el resto del tímpano corresponde a la pars tensa. Al mirar la membrana timpánica, se busca si existen perforaciones, abombamiento (por congestión del oído medio), retracciones (en el caso de esta tapado el conducto de Eustaquio), cicatrices de antiguas perforaciones. En la otitis media purulenta se produce dolor (otalgia), fiebre e hipoacusia, y en la otoscopía destaca un enrojecimiento del tímpano, pérdida de las referencias anatómicas habituales (visión del martillo y el cono de luz), dilatación de vasos sanguíneos y abombamiento lateral hacia el ojo del examinador.






Audición 

Se estaría evaluando desde el momento que el examinador conversa con el paciente. En la medida que le tenga que repetir las preguntas, o sea necesario hablarle más fuerte, la audición estaría comprometida. Una maniobra para detectar un trastorno más fino consiste en acercar una mano frente a un oído y frotar los dedos: si el paciente lo escucha avala que la audición no está tan comprometida. Otro recurso es acercar un reloj de pulsera de tic-tac.



Pruebas de audición con diapasón. 


Los diapasones, al activarlos para que vibren, producen un sonido que depende de su calibración. Para evaluar la audición se usan instrumentos que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo (Hertz, Hz), aunque el oído normal puede reconocer entre 300 y 3000 Hz. Diapasones de menores frecuencias (p.ej.: 128 Hz) se usan en el examen físico para estudiar la sensibilidad vibratoria y no son los más convenientes para evaluar la audición ya que sobrestiman la conducción ósea. La prueba de Weber consiste en apoyar el diapasón vibrando en la línea media del cráneo o la mitad de la frente. La vibración, y por lo tanto el sonido, se debe transmitir, en condiciones normales, en igual intensidad a ambos oídos. Si existe un defecto de audición, el sonido se lateraliza. Cuando el defecto es de conducción (por alteración a nivel del conducto auditivo externo o el oído medio), la lateralización es al mismo lado. Para comprobar que esto ocurre, ensaye con usted mismo, tapándose un oído mientras se aplica el diapasón vibrando en la frente. Cuando el defecto es sensorial (por alteración a nivel del oído interno o el nervio auditivo), la lateralización ocurre hacia el oído sano.

La prueba de Rinne consiste en apoyar el diapasón vibrando en el mastoides de un oído y medir el tiempo que la persona escucha el sonido de esa forma y, acto seguido, y sin que deje de vibrar el diapasón, se coloca frente al oído, y se mide el tiempo que la persona escucha de esa otra forma. Lo mismo se repite en el otro oído. Lo normal es que el tiempo que se escucha el sonido por conducción aérea (sin que el diapasón esté apoyado) sea por lo menos del doble de lo que se escucha por conducción ósea (mientras el instrumento está apoyado). Cuando existe un defecto en la conducción aérea, se escucha más tiempo el sonido por conducción ósea.






EXAMEN DEL CUELLO






El examen de cabeza y cuello deben complementarse, dada la frecuencia  con la que algunas lesiones de cabeza, cara o cavidad bucal afectan a los ganglios linfáticos cervicales.



Se requiere destreza para examinar el cuello, músculos, capas aponeuróticas y estructuras cartilaginosas enmascaran signos físicos, y ellos mismos resultan fáciles de confundir con procesos patológicos.



Inspección

Empiécese por examinar el cuello en busca de simetría, hinchazón, pulsaciones, fistulas o limitaciones de movimiento. Si se extiende el cuello, sometido así a tensión el musculo esternocleidomastoideo, son fáciles de reconocer los límites de los triángulos anterior y posterior.Es importante identificar las siguientes estructuras: el musculo esternocleidomastoideo, el hueso hioides con sus astas mayores, el cartílago tiroides, la tráquea, la clavícula y las pulsaciones del bulbo carotideo y tercera porción de la arteria subclavia.


Palpación:


 Debe efectuarse con la superficie palmar de las puntas de los dedos; utilícese un movimiento delicado de rotación para descubrir la superficie lisa y dura  de un nódulo hipertrófico. La palpación firme y profunda comprimirá los ganglios contra los músculos, de, manera que no podrán percibirse. Pálpese el triangula anterior manteniendo una mano detrás del occipital para flexionar el cuello y producir el grado de relajación necesaria.
La región submentoniana se palpa con la cabeza menos flexionada. La cabeza del paciente vuelve a posición  normal y se identifica la taquea,  luego la cabeza se inclina y gira hacia un lado para poder palpar el triangulo posterior. Ahora se palpa la región supraclavicular.
Puede percibirse la tercera porción de la arteria subclavia en el ángulo formado por el borde posterior del esternocleidomastoideo y la clavícula. Se palpa la parte posterior de cuello cuando el paciente mantiene le cabeza ligeramente extendida.
El examinador se coloca detrás del paciente  y vuelve a palpar la parte anterior y los lados del cuello, en esta región puede palparse bien la región supraclavicular y las pulsaciones de la arteria subclavia.


Auscultación:

Puede llevarse a cabo la auscultación cuidadosa  sobre la arteria subclavia, carótida primitiva, carótida externa e interna. El soplo escuchado tanto sobre la arteria subclavia como sobre la carótida primitiva suele ser transmitido desde una válvula aortica estenotica. El soplo aislado sobre una sola arteria indica estenosis localizada.




 Ganglios Linfáticos del Cuello:

Son estaciones que frenan y filtran enfermedades. Aquí se examinan adenopatías, volumen, consistencia, localización entre otros.

Las estaciones más importantes son: 

Pre y retroauriauricular.Submandibular.Cadena del esternocleidomastoideo.Cadena yugodigastrica. 














Lesiones Congénitas del Cuello:

 Conocer la derivación embriológica de los quistes y senos del cuello ayuda considerablemente a    identificarlos.


Quiste del Conducto Tirogloso: Estos quistes congénitos se observan a cualquier nivel entre la base de la lengua y el istmo del tiroides, se hallan localizados de manera característica en la línea media, pero la quinta parte se observa en localización suficientemente lateral para que pueda confundirse con quiste de hendidura branquial. El diagnostico se establece porque el quiste se desplaza hacia arriba cuando el paciente saca la lengua.


Quistes y Fistula de Origen Branquial: Los quistes branquiogenicos siempre están localizados por delante del musculo esternocleidomastoideo, aproximadamente a nivel de la bifurcación de la carótida. Su posición se establece uniendo el tercio superior con el tercio medio del borde anterior del musculo esternocleidomastoideo. Es común la infección secundaria y pueden aparecer los signos corrientes de inflamación con aumento brusco de volumen de tumor.  


Tortícolis

Esta rigidez anormal del esternocleidomastoideo puede ser congénita o adquirida. Produce una torsión característica del cuello, si es de larga duración muchas veces se acompaña de asimetría facial; los rasgo del lado afectado están disminuidos.



Tumores del Cuerpo Carotideo: Estos tumores del cuerpo suelen confundirse con tumores congénitos del cuello. Nace a nivel de la bifurcación de la carótida primitiva; este punto se halla inmediatamente por detrás del borde anterior del esternocleidomastoideo y frente al borde superior del cartílago tiroides.
Valoración de un Dolor Cervical Obscuro: El dolor de cuello que se propaga hacia el hombro o el brazo es molestia común. Suele atribuirse a neuritis cervical o neuralgia. Puede depender de artritis de columna cervical. En tales casos hay que excluir una costilla cervical, síndrome del escaleno anterior y los trastornos de los discos cervicales.





Glándula Tiroides:






El tiroides puede ser palpable, en personas delgadas, a cada lado de la tráquea, como masa firme y lisa que se eleva con los movimientos de deglución; en personas obesas o de cuello corto quizás no se perciba.
Cuando se observa aumento del volumen, hay que determinar su forma, extensión, consistencia y vascularización. El examinador se coloca detrás del paciente y hace lo posible para identificar la traque en busca de un posible desplazamiento de la misma. Luego delinea el toroide con los dedos para comparar los dos lados. La zona nodular resulta fácil de describir. Para una valoración más completa de cada lado, se desplaza el musculo esternocleidomastoideo con una mano y se lleva a cabo la palpación con la otra.
El examinador se coloca en frente del paciente. Puede palpar los vasos del polo superior y estimar el grado de vascularización colocando el pulgar debajo del borde anterior y otro dedo detrás del borde posterior del muscula esternocleidomastoideo.




Lesiones del tiroides:



Bocio: Si el examen se realiza en la forma descrita, resulta relativamente fácil describir la hinchazón quística difusa de un bocio coloide, el nódulo aislado duro de un adenoma solitario, la glándula nodular irregular de un bocio adenomatoso, y la hipertrofia vascular blanda de la enfermedad de graves basedow.





El examinador se coloca en frente del paciente. Puede palpar los vasos del polo superior y estimar el grado de vascularización colocando el pulgar debajo del borde anterior y otro dedo detrás del borde posterior del muscula esternocleidomastoideo.




Hipertiroidismo: El signo de hipertiroidismo que puede describirse en la propia glándula es el aumento de vascularización. Son clásicos el thrill palpable y el soplo audible, pero solo existe casos muy avanzado. La palpación de los vasos superior, puede sospechar un aumento de flujo sanguíneo y constituye maniobra útil para vigilar la involución de la glándula antes de la intervención.




Hay que tener cuidado, al palpar y auscultar, de no confundir los signos transmitidos desde los vasos carotideos, especialmente en 

pacientes hipertenso.
Los signos de hipertiroidismo no se limitan al examen local. Tanto si la glándula es nodular, parece normal o esta hipertrofiado de manera difusa, hay que vigilar los signos oculares, el temblor, el calor, las manos húmedas, la piel fina con su dermografismo y el pulso saltón con presión diferencial alta.
La exoftalmia es signo eventual. Generalmente bilateral, puede ser mono lateral.



Hipertiroidismo Latente:




El hipertiroidismo ligero puede simular enfermedad cardiaca, anemia, neurastenia o tuberculosis.



El paciente suele tener piel fina, manos húmedas y calientes, se queja de fatiga, astenia o pérdida de peso.


 Tiroiditis

Por examen físico se pueden reconocer cuatro tipos diferentes.



Tiroiditis Aguda (Bacteriana): La glándula tiroides es afectada raramente por una infección bacteriana. Esta puede ser secundaria a inflamación de boca, amígdalas o nódulos linfáticos cervicales.







Tiroiditis Subaguada no Específica:
Este trastorno se observa con más frecuencia en mujeres que en varones. El principio es súbito, con dolor de garganta, cuello y glándula toroide. La glándula esta aumentada de volumen, dura y muy dolorosa a la palpación, sobre todo en las primeras etapas.









Bocio de Riedel:El comienzo es insidioso; los primeros síntomas son comprensión traqueal progresiva. La glándula esta substituida por tejido fibroso denso y duro, que suele causar hipertrofia irregular. La consistencia de la glándula es tal que el proceso no suele poderse distinguir de un cáncer.



Bocio de Hashimoto



El primer síntoma suele ser la presencia de una masa en el cuello. La glándula esta aumentada de tamaño en forma difusa, pero no uniformemente, y tiene consistencia dura de caucho. Puede hacer sospechar un bocio adenomatoso corriente, pero tiende a ser menos nodular. Son frecuentes los síntomas de hipotiroidismo ligero. El trastorno puede ocurrir a cualquier edad, pero es más común en mujeres de media edad. Se han demostrado en algunos pacientes anticuerpos circulantes contra la tiroglobulina o antígeno de células tiroideas.



A veces puede ser difícil distinguir el bocio de Hashimoto del cáncer. El padecimiento responde a menudo a la administración de hormonas tiroidea. Pero puede requerir operación para aliviar los síntomas de presión o excluir el cáncer. Debe evitarse la cirugía radical.


Cáncer del Tiroides

La única manifestación de un cáncer inicial puede ser un nódulo solitario. Como diagnostico diferencial entre un quiste o adenoma benignos y una neoplasia maligna resulta imposible, tales lesiones deben considerarse cancerosa mientras no se demuestre lo contrario al operar.

 

En ocasiones el nódulo se acompaña de metástasis manifiesta en los ganglios cervicales; esto hace evidencia de neoplasia maligna.


El cáncer papilar y folicular se manifiesta como un nódulo solitario de firme a duro. Este tipo de nódulo suele ser indistinguible de un quiste o adenoma benignos.

El Cáncer Papilar

Es de crecimiento lento. Puede afectar nódulos regionales, pero las metástasis distantes son raras.


El Carcinoma Medular

Se caracteriza histológicamente por capas de células tumorales pleomorficas en un estroma que se tiñe como amiloideo. Aunque el carcinoma nodular se parece histológicamente al cáncer indiferenciado, biológicamente se parece al cáncer papilar.


Tumor Tiroides Aberrantes Laterales

Los carcinomas pequeños del tiroides, de crecimiento lento, especialmente los de tipo papilar, pueden producir metástasis de los ganglios cervicales antes que exista ninguna anomalía del tiroides.


El Cáncer Indiferenciado

Se caracteriza por glándula irregularmente nodular, de consistencia pétrea, adhería a los tejidos subyacentes. La comprensión del esófago o de tráquea puede dificultar la deglución o la respiración. La ronquera por parálisis del nervio recurrente es particularmente de cáncer.













 EXAMEN DE LA MAMA

Antes de hablar de las mamas es importante de saber que la unidad funcional de la mama es el lobulillo y la vía de luminación del cáncer de mama es vía linfática.


 






El término científico de mama se emplea para designar la región antero superior lateral del tronco femenino humano y de la región antero caudal sobreexpuesta a la pelvis para las especies de mamíferos inferiores, abarcando en los mamíferos superiores e inferiores el contenido de la glándula mamaria, los conductos galactóforos empleados para la lactancia.En la anatomía humana, las mamas se desarrollan en un par correlativas al área antes descrita para el ser humano, mientras que en mamíferos inferiores se suele doblar el número en dicha región descrita anteriormente. Su estructura es generalmente asimétrica —la izquierda es de mayor tamaño que la derecha en la mayoría de los casos, siendo lo contrario muy raro— y están situadas bajo la piel en el tórax de todos los individuos de la especie humana.Erróneamente se emplea la palabra «seno» para referirse a la mama, ya que dicha palabra hace referencia a una cavidad corpórea, por lo que el término propicio es el de «mama». Los mamíferos machos también poseen mamas. Aunque éstas no están completamente desarrolladas, suelen desarrollarse en distintas enfermedades congénitas, tal es el caso delseudohermafroditismo.




 INSPECCIÓN DE LA MAMA

                                 


En la inspección se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetrías, abultamientos, deformaciones, retracciones, etc. El examen se efectúa estando la paciente acostada, sentada o de pié (hay que recordar que es una parte más del examen físico). Para distinguir asimetrías entre una y otra mama puede ser conveniente pedir a la persona que se siente y que ponga sus brazos a los lados en forma de jarra y empuje con sus manos contra las caderas. Después, se examina solicitándole que levante los brazos hacia arriba.En las aréolas mamarias es posible distinguir unas prominencias pequeñas que corresponden a glándulas sebáceas (tubérculos de Montgomery) y algunos folículos pilosos.Algunas mujeres presentan más debajo de las mamas, siguiendo la dirección de una supuesta línea mamaria embrionaria, unas formaciones solevantadas que corresponden a pezones, y eventualmente, mamas supernumerarias (recordar que esta condición es normal en animales mamíferos).Si el pezón de una mama está aplanado o retraído (umbilicado) y esto ha ocurrido en el último tiempo, conviene tener presente la posibilidad de una lesión cancerosa que haya retraído el pezón. Si esta condición es antigua, probablemente no indique una condición de cuidado como la anterior.                                          



Palpación de las mamas




La palpación se efectúa habitualmente estando la paciente acostada de espalda. Se le pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y coloque la mano detrás de la cabeza. Toda la glándula debe ser examinada, incluyendo los cuatro cuadrantes, el tejido bajo del pezón y la cola de las mamas. Además, se deben examinar las axilas.El examen se efectúa presionando con los dedos contra la pared torácica. El recorrido puede ser en forma radial (desde el pezón a la periferia hasta completar todo el círculo) o por cuadrantes.Si se tiene la sensación de palpar un nódulo, es necesario precisar: la ubicaciónel tamañola forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)la consistenciasi es sensiblesi es posible desplazar o está adherido a los tejidos vecinos.si la piel está comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de “piel de naranja”)Al tener la sensación de palpar un nódulo puede ser de ayuda palpar a continuación con las dos manos, para precisar mejor las características de la lesión.Las mamas grandes son más difíciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea posible palpar algunos nódulos.En mujeres en edad fértil, es frecuente que en el período justo antes de su menstruación las mamas aumenten un poco de volumen, se hagan más sensibles y se palpen numerosos nodulitos del tamaño de granos de arroz. que no tienen mayor cuidado.Las mamografías y ecografías complementan el examen de las mamas para precisar mejor la naturaleza de lesiones que se palpan o descubrir otras que no fue posible detectar.Indudablemente la palpación y la inspección son acciones conjuntas y mediante ellas se va recogiendo información.




Factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama:



Tener familiares cercanos que hayan tenido cáncer de mamaHaber tenido cáncer de mamala edad (entre 40 años y por lo menos hasta los 65 a 70 años, dependiendo también de los antecedentes familiares)una menarquía precoz (antes de los 12 años)el primer parto después de los 30 añosno haber tenido hijosuna menopausia después de los 55 añosEs conveniente que las mujeres tengan el hábito de autoexaminarse (ojalá una vez al mes). Para esto levantan el brazo y se examinan la mama de ese lado con la otra mano. Una buena oportunidad es hacerlo al ducharse o al acostarse. Si están acostumbradas a examinarse, notarán precozmente una lesión que esté apareciendo.Algunas alteraciones:Entre las lesiones palpables destacan:nódulos que corresponden a una enfermedad fibroquística de las mamaslesiones de bordes nítidos que corresponden a fibroadenomas (son más frecuentes en mujeres jóvenes)lesiones que corresponden a un cáncer de mamas. Si se palpa algo anormal, como un nódulo, va a ser necesario efectuar un estudio de imágenes (una mamografía, que eventualmente se complementa con una ecografía para distinguir entre nódulos sólidos y quistes).





                                                   Salida de líquido por un pezón


 

Puede salir en forma espontánea o al exprimir la glándula o el pezón mismo.Este líquido puede ser:
galactorrea: es la salida de leche en condiciones en que la mujer no está lactando después de un embarazo. Entre las principales causas destacan trastornos endocrinológicos y ciertos medicamentos.ser una secreción serosa, hemática o serohemática: en estos casos cabe plantear la posibilidad de una lesión intraductal (habrá que identificar por cuál conducto galactóforo sale el líquido).secreción purulenta en relación a un proceso infeccioso







Examén de las axilas


La palpación de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar ganglios comprometidos. Separando un poco el brazo, el examinador palpa la axila presionando contra la pared torácica. Con su mano derecha, palpa la axila izquierda, y con la mano izquierda, la axila derecha.                                             










Examen de mamas

Pasos para el examen de la mama:


. Con buena iluminación y frente a un espejo coloque sus manos detrás de la cabeza y eleve los codos. Observe ambos senos, su forma, tamaño, si hay masas (bulto) o depresiones (hundimientos), cambios en la textura y coloración de la piel y posición del pezón.





 . Para examinar su mama derecha, coloque su mano derecha detrás de la cabeza elevando el codo. Como lo indica la imagen siguiente. 







. Con su mano izquierda, con la yema de los dedos, presione suavemente con movimientos circulares. 






4. Continúe dando vuelta a la mama como las agujas del reloj. Palpe toda la superficie en completando toda la mama, determine la presencia de masas o dolor.









 5.Examine el pezón, siempre igual posición con su dedo pulgar e índice, presiónelo suavemente, observe si hay salida de secreción o sangrado. 





. Ahora examine su mama izquierda, siguiendo los pasos anteriores. Examine la axila con la yema de los dedos y movimientos circulares tratando de determinar la presencia de masas. 






. Para examinar su mama izquierda, coloque su mano izquierda detrás de la cabeza elevando el codo, siga los pasos anteriores.











 . Acuéstese y coloque una almohada o un trapo grueso doblado, bajo su hombro derecho.  Para examinar su mama derecha, coloque su mano derecha detrás de la cabeza elevando el codo.








 . Con la mano izquierda, con la yema de los dedos, presione suavemente con movimientos circulares.







 . Continúe dando la vuelta a la mama. Palpe toda la superficie en busca de una masa o zona hundida. 



. Para examinar su mama izquierda, coloque su mano izquierda detrás de la cabeza elevando el codo, siga los pasos anteriores. 



 Recomendaciones: Realice el examen una vez al mes.Una semana después del inicio de su mentruación, si no menstrúa (menopausia), elija un día fijo de cada mes para realizárselo.Este examen le permite conocerse mejor, detectar cualquier cambio.Si encuentra cambios en la forma, tamaño de las mamas, masas, hundimientos, pezón hundido o torcido, salida de sangre o alguna secreción del pezón, consulte a su médico inmediatamente.Es muy importante que las personas se hagan el examen y mamografías, si están dentro de las siguientes categoríasMujeres mayores de 50 añosMujeres mayores de 40 cuyas madres o hermanas han tenido cáncer de los pechos.Mujeres que no han tenido hijos o que empiezan su familia después de los 30 años.Mujeres que han tenido cáncer en un pecho.Mujeres que han aumentado su peso



               Las mamas en el hombre



ginecomastia


Es el desarrollo de las mamas en el hombre, más allá de lo normal. Es frecuente de observar en algunos jóvenes en la edad de la pubertad. En los adultos se observa ocasionalmente por trastornos hormonales, por la ingesta de algunos medicamentos o en enfermedades como la cirrosis hepática.Los hombres también pueden tener un cáncer de mamas, pero es poco frecuente. Paciente con masa palpable, elástica y blanda desde hace dos años. . Una masa bien definida de tejido adiposo con cápsula es característica de Lipoma, . Masa que contiene tejido adiposo y calcificaciones groseras. En la periferia hay fibrosis. Todos estos cambios son característicos.de una zona de Necrosis Adiposa y Hematoma tras una intervención quirúrgica de la mama. Una masa redondeada, de contornos bien definidos con calcificaciones groseras en “palomitas de maíz” es una imagen característica de Fibroadenoma hialinizado.Esta lesión es típica de mujeres postmenopáusicas y no requiere de la Ecografía ni de la biopsia para su confirmación, incluso aunque la palpación sea sospechosa, se observan  grupos de calcificaciones de aspecto granular, heterogéneas en forma tamaño y densidad. Estas lesiones raramente son palpables y suelen ser un hallazgo en los programas de detección de cáncer de mama basados en la realización de mamografía de cribado.se recomienda.Seguimiento radiológico.
 • Biopsia con guía Estereotáxica.• Biopsia Quirúrgica.  En esta situación siempre está indicada la realización de una biopsia.La probabilidad de malignidad en este tipo de calcificaciones es superior al 30%.Por tanto, es correcto utilizar cualquiera de los dos métodos posible, la biopsia Quirúrgica o, si se dispone de la técnica, la biopsia con sistema de guía estereotáxico.En ambas pacientes el diagnóstico que se obtuvo fue el de Carcinoma Intraductal o Carcinoma Ductal in situ .     Las calcificaciones son el signo de expresión habitual de este tipo de carcinoma, mas del 80% de los Carcinomas in situ se detectan gracias al hallazgo de un grupo de calcificaciones sospechosas en la mamografía, . Las calcificaciones de aspecto heterogéneo, con morfología granular, lineal y ramificada son altamente sospechosas de cáncer de Mama (probabilidad superior al 85%).La probabilidad de malignidad es superior al 30% por lo que unabiopsia es siempre necesaria. En este caso la biopsia con aguja gruesa guiada por ecografía es la técnica mas idónea. Todas estas lesiones son siempre visibles por ultrasonidos,generalmente como una masa hipoecoica de estructura heterogéneadistorsión tiene un centro hipodenso, sin masa visible, y la otra una región central mas densa.La probabilidad de malignidad de este tipo de lesiones es superior al 40%, sobre todo en las de centro mas denso, por lo que una biopsia es siempre necesaria. En estos casos la biopsia con aguja gruesa guiada por ecografía es también la técnica inicial, aunque en algunas ocasiones estas lesiones no son siempre visibles por ultrasonidos. En ese caso será necesarioRealizar una biopsia con guía estereotáxica o una biopsia quirúrgica. , con centro mas denso, de un Carcinoma Tubular, variante especifica del Carcinoma Ductal infiltrante.


                     

                     LOS CINCO (5) D relacionado al pezón

Descarga (secreción)

Depresión Decoloración

Cambios dermatológicos

Enfermedad de paget

Desviación.                                                                


 mamografía
 
 

 Una mamografía es un tipo especial de radiografía de las mamas. Las mamografías pueden mostrar tumores mucho antes de que tengan un tamaño suficiente para que usted o el médico puedan percibirlos. Se les recomiendan a las mujeres que tengan síntomas de cáncer de seno o que presentan un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad.Las mamografías son rápidas y fáciles. Usted se pone de pie delante de un aparato de rayos X. La persona que hace el estudio coloca la mama entre dos placas plásticas. Las superficies presionan la mama haciéndola más plana. Esto puede resultar incómodo, pero ayuda a obtener una imagen clara. Se le tomará una radiografía de cada mama. La mamografía se toma apenas unos segundos y puede ayudarle a salvar su vida.



        Resonancia magnética (IRM)





 Los estudios con imágenes por resonancia magnética (IRM) usan un gran imán y ondas de radio para observar órganos y estructuras que se encuentran dentro del cuerpo. Los profesionales de la salud utilizan las IRM para diagnosticar una variedad de afecciones, desde rupturas de ligamentos hasta tumores. Las IRM son muy útiles para examinar el cerebro y la médula espinal.Durante la exploración, el paciente se acuesta en una mesa que se desliza dentro de un aparato cuya forma aparenta ser un túnel. La realización del estudio suele demorar y el paciente debe permanecer inmóvil. La exploración no causa dolor. La máquina de IRM es muy ruidosa. El técnico puede ofrecerle tapones para los oídos.     




Biopsia abierta de mama


                                         

       Es la extirpación o extracción de tejido mamario con el fin de examinarlo en busca de cáncer de mama u otros trastornos. Se pueden realizar algunos tipos diferentes de biopsias. Este artículo aborda la biopsia abierta de mama, la cual implica hacer una pequeña incisión en el seno y extraer tejido mamario.Una biopsia abierta se hace como un procedimiento ambulatorio.Con la biopsia, se puede extirpar parte o toda el área de interés. Si se extirpa todo el tumor o área de interés, este método también recibe el nombre de tumorectomía.Si el cirujano no puede sentir el tumor o quiste fácilmente, se puede usar una ecografía de la mama, unaresonancia magnética o una mamografía para encontrarlo antes de la biopsia. Se coloca una aguja o alambre en el área durante el examen imagenológico y se puede dejar puesta para ayudarle al cirujano a encontrar el tumor.La biopsia se hará en un quirófano.Generalmente, usted se acuesta boca arriba para realizarse este procedimiento. Le pueden aplicar anestesia local con medicamento para inducir el sueño o puede recibir anestesia general.Se hace una incisión quirúrgica en la piel. El cirujano sigue el alambre o aguja y extrae el tejido mamario a su alrededor.La muestra se envía luego a un laboratorio donde se analiza bajo el microscopio. Este examen garantizará que se haya extirpado todo el tumor.Obtener un diagnóstico final toma más tiempo.
Después de tomar la muestra del tejido, se sutura la incisión y se aplica un apósito y un vendaje.Si le administran anestesia general, se vigilan los signos vitales (temperatura, pulso, frecuencia respiratoria y presión arterial) por lo menos durante una hora después de terminar el procedimiento. El médico le puede recetar analgésicos.Con la biopsia, se pueden identificar muchas afecciones que no son cáncer ni precáncer, como:AdenofibromaEnfermedad fibroquística de la mamaPapiloma intraductalNecrosis de la grasa mamariaTambién se pueden detectar afecciones precancerosas en las mamas como:Hiperplasia ductal atípicaHiperplasia lobulillar atípica
Se pueden encontrar varios tipos principales de cáncer de mama en una biopsia:El carcinoma ductal (canalicular) empieza en los conductos que transportan la leche desde la mama hasta el pezón. La mayoría de los cánceres de mama son de este tipo.El carcinoma lobulillar empieza en partes de la mama llamados lobulillos que producen la leche.
La enfermedad de Paget es un raro tipo de cáncer que se forma en el área del pezón.El cáncer mamario inflamatorio es un raro tipo de cáncer que hace que la piel sobre la mama luzca infectada.
Dependiendo de los resultados de la biopsia, se puede necesitar más cirugía o tratamiento.                                                                  T N M·         La etapa o estadio describe la extensión o gravedad del cáncer que aqueja a una persona. El conocer la etapa de la enfermedad ayuda al médico a planear el tratamiento y a calcular el pronóstico de la persona.
·         Los sistemas de estadificación han evolucionado con el tiempo y siguen cambiando conforme los científicos aprenden más sobre el cáncer.·         El sistema de estadificación TNM está basado en la extensión del tumor (T), si las células del cáncer se han diseminado a los ganglios linfáticos (N) cercanos (regionales), y si ha ocurrido una metástasis (M) distante―a otras partes del cuerpo.·         La mayoría de los tumores se pueden describir como de estadio 0, estadio I, estadio II, estadio III o estadio IV.
·         Exámenes físicos, estudios de imágenes, pruebas de laboratorio, informes de patología e informes de cirugía proporcionan información para determinar la etapa del cáncer.

Después de tomar la muestra del tejido, se sutura la incisión y se aplica un apósito y un vendaje.Si le administran anestesia general, se vigilan los signos vitales (temperatura, pulso, frecuencia respiratoria y presión arterial) por lo menos durante una hora después de terminar el procedimiento. El médico le puede recetar analgésicos.Con la biopsia, se pueden identificar muchas afecciones que no son cáncer ni precáncer, como:AdenofibromaEnfermedad fibroquística de la mamaPapiloma intraductalNecrosis de la grasa mamariaTambién se pueden detectar afecciones precancerosas en las mamas como:Hiperplasia ductal atípicaHiperplasia lobulillar atípica
Se pueden encontrar varios tipos principales de cáncer de mama en una biopsia:El carcinoma ductal (canalicular) empieza en los conductos que transportan la leche desde la mama hasta el pezón. La mayoría de los cánceres de mama son de este tipo.El carcinoma lobulillar empieza en partes de la mama llamados lobulillos que producen la leche.
La enfermedad de Paget es un raro tipo de cáncer que se forma en el área del pezón.El cáncer mamario inflamatorio es un raro tipo de cáncer que hace que la piel sobre la mama luzca infectada.
Dependiendo de los resultados de la biopsia, se puede necesitar más cirugía o tratamiento.                                                                  T N M·         La etapa o estadio describe la extensión o gravedad del cáncer que aqueja a una persona. El conocer la etapa de la enfermedad ayuda al médico a planear el tratamiento y a calcular el pronóstico de la persona.
·         Los sistemas de estadificación han evolucionado con el tiempo y siguen cambiando conforme los científicos aprenden más sobre el cáncer.·         El sistema de estadificación TNM está basado en la extensión del tumor (T), si las células del cáncer se han diseminado a los ganglios linfáticos (N) cercanos (regionales), y si ha ocurrido una metástasis (M) distante―a otras partes del cuerpo.·         La mayoría de los tumores se pueden describir como de estadio 0, estadio I, estadio II, estadio III o estadio IV.
·         Exámenes físicos, estudios de imágenes, pruebas de laboratorio, informes de patología e informes de cirugía proporcionan información para determinar la etapa del cáncer.




 
     Estadificación




 La estadificación describe la gravedad del cáncer que aqueja a una persona basándose en la extensión del tumor original (primario) y si el cáncer se ha diseminado en el cuerpo o no. La estadificación es importante por las siguientes razones:
La estadificación ayuda al médico a planear un tratamiento apropiado. ·         La etapa o estadio puede usarse para estimar el pronóstico de la persona.·         Conocer la etapa es importante para identificar estudios clínicos que puedan ser adecuados para un paciente en particular.
·   La estadificación permite a los profesionales médicos e investigadores compartir información sobre los pacientes. Asimismo, facilita un lenguaje común para evaluar los resultados de los estudios clínicos y comparar resultados de estudios diferentes.
La estadificación se basa en los conocimientos sobre el proceso de evolución del cáncer. Las células del cáncer crecen y se dividen sin control y sin orden, y no mueren cuando deberían hacerlo. Como resultado de esto, forman una masa de tejido que se llama tumor. Conforme crece el tumor, puede invadir órganos y tejidos cercanos. Las células cancerosas pueden también desprenderse del tumor y entrar en el torrente sanguíneo o en el sistema linfático. Al moverse por el torrente sanguíneo o por el sistema linfático, dichas células pueden diseminarse del sitio primario a los ganglios linfáticos o a otros órganos en donde pueden formar nuevos tumores. Cuando el cáncer se disemina, se llama metástasis.                                                     Qué es el sistema TNM? El sistema TNM es uno de los sistemas de estadificación de mayor uso. Este sistema ha sido aceptado por la International Union Against Cancer, UICC, y por el American Joint Committee on Cancer, AJCC. La mayoría de los establecimientos médicos usan el sistema TNM como método principal de reportar sobre el cáncer. PDQ®, la base de datos completa sobre cáncer del Instituto Nacional del Cáncer, también usa el sistema TNM.


El sistema TNM está basado en la extensión del tumor (T), el grado de diseminación a los ganglios linfáticos (N), y la presencia de metástasis (M) distante. Un número se añade a cada letra para indicar el tamaño o extensión del tumor y el grado de diseminación del cáncer.Tumor primario (T)
TX
El tumor primario no puede ser evaluado
T0
No hay evidencia de tumor primario
Tis
Carcinoma in situ (CIS; células anormales están presentes pero no se han diseminado a los tejidos cercanos.  Aunque no es cáncer, el CIS puede progresar a cáncer y algunas veces se llama cáncer preinvasor)
T1, T2, T3, T4
Tamaño y extensión del tumor primario

Ganglios linfáticos regionales (N)
NX
No es posible evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0
No existe complicación de ganglios linfáticos
N1, N2, N3
Complicación de ganglios linfáticos regionales (número de ganglios linfáticos y grado de diseminación)

Metástasis distante (M)
MX
No es posible evaluar una metástasis distante
M0
No existe metástasis distante
M1
Presencia de metástasis distante
Por ejemplo, el cáncer de seno clasificado como T3 N2 M0 se refiere a un tumor grande que se ha diseminado fuera del seno a los ganglios linfáticos vecinos, pero no a otras partes del cuerpo. Cáncer de próstata T2 N0 M0 significa que el tumor está localizado sólo en la próstata y no se ha diseminado a los ganglios linfáticos o a otras partes del cuerpo.Para muchos cánceres, las combinaciones TNM corresponden a una etapa o estadio de cinco posibles. Los criterios para los estadios varían para tipos diferentes de cáncer. Por ejemplo, el cáncer de vejiga T3 N0 M0 es estadio III; sin embargo, el cáncer de colon T3 N0 M0 es etapa o estadio II
Los sistemas de estadificación del cáncer han evolucionado con el tiempo y siguen cambiando a medida que los científicos aprenden más sobre el cáncer. Algunos sistemas de estadificación cubren muchos tipos de cáncer; otros se enfocan en un tipo particular. Los elementos comunes que se consideran en la mayoría de los sistemas de estadificación son:El sitio del tumor primario,El tamaño del tumor y número de tumores,La complicación de ganglios linfáticos (diseminación del cáncer a los ganglios linfáticos),El tipo de célula y grado* del tumor (qué tanto se parecen las células cancerosas a las células normales de tejido), y la presencia o ausencia de metástasisEl cáncer de mama consiste en un crecimiento anormal y desordenado de las células de éste tejido. 
La mama está formada por una serie de glándulas mamarias, que producen leche tras el parto, y a las que se les denomina lóbulos y lobulillos.Los lóbulos se encuentran conectados entre sí por unos tubos, conductos mamarios, que son los que conducen la leche al pezón, durante la lactancia, para alimentar al bebé. Las glándulas (o lóbulos) y los conductos mamarios están inmersos en el tejido adiposo y en el tejido conjuntivo, que, junto con el tejido linfático, forman el seno. A modo de muro de contención, actúa el músculo pectoral que se encuentra entre las costillas y la mama.   
La piel recubre y protege toda la estructura mamaria.El sistema linfático está formado por recipientes y vasos o conductos que contienen y conducen la linfa, que es un líquido incoloro formado por glóbulos blancos, en su mayoría linfocitos. Estas células reconocen cualquier sustancia extraña al organismo y liberan otras sustancias que destruyen al agente agresor.80% después de 40 anos, aparece más en el sexo femenino, con antecedente de cáncer de mama en la madre, hermana, abuela, tia,también después de la menarquía.                                            




    Enfermedad de Paget de mama






también conocida como enfermedad de Paget de pezón, es una condición que exteriormente puede tener apariencia de eczema, con cambios en la piel del pezón. Debido a su apariencia inocua y superficial, frecuentemente es de aparición tardía, pero es una condición que puede ser fatal. La enfermedad de Paget mamaria afecta entre 1 y 4 de cada 100,000 mujeres.La enfermedad de Paget extramamaria (EMPD) tiene las mismas características histológicas que la enfermedad de Paget de seno pero distinta localización.
El primer síntoma es usualmente una irritación de tipo eczema, que por lo general solo afecta un pezón. La piel del pezón y la areola puede estar roja e inflamada. Algunas mujeres presentan comezón, ardor o sensación de quemadura. Puede gotear un flujo líquido del área compuesta de células anormales. El pezón se puede voltear al interior (aparece invertido). Puede o no haber una tumoración en el seno, puede existir enrojecimiento, secreción o costra, y una llaga que no sana.
Se cree que las células de Paget que crecen anormalmente en la región posterior al pezón y la areola son células de un carcinoma ductal que han migrado justo por debajo de la epidermis del seno. Esta teoría se ve apoyada por el hecho de que tanto las células en la enfermedad de Paget como las que forman un carcinoma ductal expresan los mismo marcadores tumorales: c-erb B-2, ciclin D y Ki-67.
Se recomienda una mamografía y una biopsia para confirmar el diagnostico, una citología puede también ser útil. A pesar que los estudios de mamografía no son siempre positivos, son indispensables para descartar la presencia de un tumor. El diagnóstico correcto solo se puede hacer por el examen histológico.
La enfermedad de Paget de mama es un tipo de cáncer de mama. El tratamiento usualmente incluye algún tipo de mastectomía simple para extirpar el tumor y ganglios li La enfermedad de Paget de seno fue descrita por primera vez en 1856, esta condición es nombrada en honor a Sir James Paget, un cirujano inglés que la describió con exactitud inicialmente en 1874 y la relacionó con el cáncer de mamanfáticos quirúrgicamente.


 La quimioterapia y/o radioterapia pueden ser necesarias.               Detección precoz cáncer de mama Mamografía inicio a los 40 años Cada 1 a 2 años hasta los 50 años. Después de los 50 años todas cada año Auto exploración mamaria mensual Exploración mamaria.


   Enfermedad mamaria benigna
Menarquía precoz antes  de 12 años menopausia tardía después de 50 añosNulíparas o paridad baja Edad avanzada en el parto del primer hijo después de 30 años Estado socio económico alto.


 Tumores benignos
Fibroadenoma,Tumor duro,Mujer joven,No doloroso,Móvil ,No adenopatías
 Papiloma intra canalicular
Secreción sanguinolenta por el pezón puede palparse un nódulo del condu.


     Lesiones benignas

Necrosis grasa ,Nódulo irregular muy fino .Puede haber retracción pezón y piel.



    Traumatismo 

Hemorragia y hematoma ,Masa hipersensible    ,Adenopatía axilar,Mama hinchada Hipersensible y enrojecida ,Mastitis quística crónicaNódulos y quiste único o múltiple difusos Hipersensibilidad Pueden variar la menstruación.

    Mastitis


 Lactancia,Escalofríos,Fiebre,Sudor,Mama hinchada,Hipersensible y enrojecida,Adenopatía axilar.



La polimastia: es la existencia de más de dos  en los seres vivos.



Ginecomastia: es el engrandecimiento patológico de una o ambas glándulas mamarias en el hombre.

Politelia o hipertelia: es el fenómeno biológico de pezones supernumerarios, si bien sin glándula mamaria.




ATELIA: Ausencia congénita del pezón.amastia ausencia de mama.








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