EXAMEN DEL TORAX

  

CONCEPTOS SOBRE SEMIOLOGÍA DEL TÓRAX

   Disnea: sensación desagradable de dificultad para respirar. 

 La ortopnea: es una molestia respiratoria que se produce mientras el paciente se encuentra en decúbito supino, forzándolo a levantarse. Es precipitado por un aumento en el retorno venoso de sangre a un ventrículo izquierdo que falla y no puede soportar el aumento de la precarga.

 Hemoptisis: Expulsión de sangre con la tos como resultado de la hemorragia procedente de las vías respiratorias.

Estertor sibilante: Sonido sibilante anormal que puede proceder de los pulmones de un individuo con un trastorno o enfermedad respiratoria. Se debe al paso del aire a través de una luz estrechada por la acumulación de moco o de otra sustancia viscosa. 

Crepitante: Sonido similar al que se obtiene frotando los cabellos entre los dedos o echando sal al fuego. Se produce cuando el aire pasa por los canalículos pulmonares en la congestión hipostática, en el primer período de la neumonía o en alteraciones de la circulación pulmonar de causa cardíaca.

 Roncus: son ruidos que parecen ronquidos y ocurren cuando el aire queda obstruido o se vuelve áspero a través de las grandes vías respiratorias.

Frémito: consiste en la vibración de las paredes del tórax al hablar, cantar, gritar, y que percibe la mano palpando al mismo tiempo

 Thrill: soplo tan fuerte que es palpable. Vibración o roce que se siente en la palma de la mano, similar al que produce el ronroneo de un gato. Es propio de estenosis (mitral y aortica).

Broncoespasmo: es la disminución del diámetro interno del bronquio, producido por inflamación de la mucosa interna o por contracción del músculo externo del bronquio. 

 Hemotórax: (presencia de sangre en el espacio pleural) es más frecuente después de un traumatismo y en menos casos se debe a la rotura de un vaso en una adherencia pleuroparietal asociada con neumotórax espontáneo. El hemotórax espontáneo se puede producir en pocas ocasiones como complicación de un defecto de la coagulación. También en pocas ocasiones se puede romper un aneurisma aórtico hacia el espacio pleural.

  Quilotórax: (derrame pleural lechoso o quiloso) se debe a una lesión traumática o neoplásica del conducto torácico.Neumonía: Infección aguda del parénquima pulmonar que afecta a los espacios alveolares y al tejido intersticial.

 Neumotórax: Presencia de aire libre entre las pleuras visceral y parietal.

 Neumotórax a tensión: (presión positiva). Un mecanismo de válvula en una fístula broncopleural permite la entrada de aire al espacio pleural, impidiendo su salida, lo que hace que la presión en dicho espacio supere la presión atmosférica. La consecuencia de este mecanismo es el colapso pulmonar con desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral, que puede determinar un grave compromiso de la función cardíaca y pulmonar.

Bulla enfisematosa: Espacio aéreo mayor de 1 cm de diámetro, sin pared epitelial, que puede verse en parénquima pulmonar enfisematoso ( 80 % ) o normal ( 20 % ) . Es una forma de enfermedad localizada y no indica necesariamente la presencia de enfisema generalizado. Se asocia con frecuencia a distintas patologías pulmonares siendo la EPOC la más común. Si ocupa la mitad de un hemitórax se denomina bulla gigante. Puede verse en cualquiera de las categorías de enfisema según localización de este en el acino. Puede ser congénita o adquirida, única o múltiple.

  Enfisema: se caracteriza por un aumento de tamaño permanente y anómalo de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales con destrucción de la pared y sin fibrosis evidente. La destrucción se define como un aumento de tamaño irregular de los espacios aéreos, con alteración completa del aspecto ordenado de los acinos, que llegan a desaparecer. Enfisema subcutáneo: es la colección de aire en el tejido celular subcutáneo por disección de los planos musculocutaneos de menor resistencia.

Índice cardiotorácico: se utiliza en medicina para medir indirectamente el tamaño del corazón utilizando una radiografía de tórax, PA (postero-anterior), porque una placa AP (antero-posterior) puede dar como resultado una cardiomegalia falsa. Para medir el índice cardiotorácico, tienes que medir en la radiografía de tórax así: trácese una recta vertical que pase por el centro del tórax; perpendicular a ella trace una horizontal que la una con el contorno extremo derecho del corazón (a), y otra que la una con el contorno extremo izquierdo (b); trace luego una horizontal desde el contorno interno de la caja costal derecha hasta el de la izquierda, pasando tangencialmente por el borde superior del hemidiafragma derecho (c); sume las líneas a y b y divida por c y obtendrá el índice cardiotorácico; este índice debe ser de 0.50 o menos en personas mayores de cinco años, de 0.39 a 0.60 desde e segundo al quinto años, y de 0.49 a 0.64 durante el primer año. Se considera cardiomegalia mayor de 0.5.

 Insuficiencia cardíaca: Disfunción miocárdica sintomática que provoca un tipo característico de respuestas hemodinámicas, renales y neurohormonales.·                                      Taponamiento cardíaco  es la compresión del corazón que ocurre cuando se acumula sangre o líquido en el espacio entre el miocardio (músculo del corazón) y el pericardio (saco exterior que cubre el corazón).

 Gasto cardíaco  cantidad de sangre bombeada en un minuto por cada ventrículo.

Roce pericárdico: El roce de fricción pericárdica es un ruido superficial, de alta frecuencia o chirriante que puede ser sistólico, diastólico y sistólico, o trifásico (producido por la acentuación del componente diastólico durante la telediástole, como consecuencia de la contracción auricular). El ruido se parece al chirrido que producen trozos de cuero al frotarlos entre sí. Los roces se oyen mejor con el enfermo inclinado hacia delante o sobre las manos y las rodillas, conteniendo la respiración durante la espiración.

 Soplo: murmullo vesicular patológico, que resulta  de la transmisión del ruido laringotraqueal o soplo glótico a través de un tejido pulmonar alterado, tanto en condiciones físicas como en conductividad sonora.

Edema pulmonar: Edema pulmonar es una acumulación anormal de líquido en los alvéolos pulmonares que lleva a que se presente dificultad para respirar.

Claudicación intermitente: es un síntoma producido por una enfermedad vascular periférica, en la que se producen alteraciones en el sistema arterial de los miembros inferiores.

EXAMEN DE TÓRAX

En el examen de tórax se utilizan todas las herramientas de la semiología: observación, palpación, auscultación y percusión.

Posición

El paciente debe estar sentado se debe examinar por todas partes (delante, detrás y a los lados)

Inspección de tórax

Se divide en estática y dinámica.

En la estática buscamos:

·                     

        Deformidades congénitas

·                             Deformidades adquiridas

·                              Anomalías de la piel

·                              Anomalías de la pilificación

·                             Anomalías del esqueleto óseo

En la inspección dinámica buscamos:

·                             Respiración normal

·                             Tipo de respiración

·                              Frecuencia respiratoria

·                             Trastornos del ritmo respiratorio:

        - Respiración de Cheyne Stokes: se caracteriza por una fase de apnea, de duración variable, seguida de una serie de respiraciones, que progresivamente van aumentando en amplitud y frecuencia para luego volver a decrecer hasta una nueva fase apneica y así sucesivamente.

     -Respiración de Kussmaul: propia del coma urémico y del diabético clásico.  Consiste en una inspiración ruidosa y profunda seguida de una pausa, y de una espiración rápida separada por un intervalo de la inspiración que le sigue

     -Respiración de Biot: consiste en breves pausas apneicas consecutivas, y en los periodos intermedios la respiración es regular y de profundidad normal.

   - Respiración paradójica: se ve en el tórax flácido, cuando el paciente inspira la caja torácica se expande, y cuando expira  la caja torácica disminuye su diámetro.

 Auscultación

Se auscultan ruidos normales y anormales

Los únicos ruidos que se supone se deben escuchar son: la salida y la entrada de aire y el latido del corazón.

Ruidos anormales:

·                             Peristalsis (hernia diafragmática)

·                             Válvula del corazón estenótica e insuficiente (soplo de eyección)

·                              Comunicación entre aurículas o entre ventrículos (CIA- CIV)

·                            Persistencia del conducto arterioso

Cuando se ausculta el pulmón debe tomarse en cuenta el ruido que entra y sale. Por ejemplo en el asma suele presentarse problemas en la espiración, ya que el aire tiene una  obstrucción que no le permite salir (sibilancia espiratoria)

Ojo: cuando se ausculta debe auscultarse el ciclo respiratorio completo y antes de empezar a auscultar debe limpiarse el árbol bronquial.

Palpación

Se palpan: el corazón y ahí podemos palpar si hay soplos;  frémito vocal que se palpa por encima de la clavícula y arco esternal. Si hay aneurisma de la aorta se puede palpar una circulación turbulenta anormal; expansión torácica para ver si hay anormalidades en la expansión de la caja torácica; Se deben palpar las costillas, presionándolas para ver si hay fracturas, malformaciones o costillas supernumerarias y se deben palpar las vertebras buscando desviaciones como:

·                           Escoliosis: desviación lateral

·                            Lordosis: desviación anterior

·                            Cifosis desviación posterior

Percusión:

Se percute con la técnica dígito-digital de Gerhardt. Se percute con el fin de encontrar masa o  líquido a través de los diferentes sonidos que se produzcan, para así poder diferenciar los sonidos normales del pulmón de los anormales cuando hay tumoraciones o liquido (sonido mate)

Índice cardiotorácico:El índice cardiotorácico se utiliza en medicina para medir indirectamente el tamaño del corazón utilizando una radiografía de tórax, PA (postero-anterior), porque una placa AP (antero-posterior) puede dar como resultado una cardiomegalia falsa.

 Para medir el índice cardiotorácico, tienes que medir en la radiografía de tórax así: trácese una recta vertical que pase por el centro del tórax; perpendicular a ella trace una horizontal que la una con el contorno extremo derecho del corazón (A), y otra que la una con el contorno extremo izquierdo (B); trace luego una horizontal desde el contorno interno de la caja costal derecha hasta el de la izquierda, pasando tangencialmente por el borde superior del Hemidiafragma derecho (C); sume las líneas A y B y divida por C y obtendrá el índice cardiotorácico.

 Este índice debe ser de 0.50 o menos en personas mayores de cinco años, de 0.39 a 0.60 desde el segundo al quinto año, y de 0.49 a 0.64 durante el primer año. Se considera cardiomegalia mayor de 0.5.

LESIONES DE LA PARED TORÁCICA

Heridas del tórax

1.                 Heridas no penetrantes del tórax: la herida no traspasa la pleura.

2.                 Heridas penetrante del tórax :  puede ser abierto o cerrado

3.                 Heridas de tórax cerrado: ocurre como consecuencia de golpes, compresión o desaceleración.

4.                 Heridas abiertas del tórax  usualmente son causado por heridas por arma blanca o por arma de fuego objetos afilados o fragmentos de explosiones.

Se caracteriza por:·                     Gran ansiedad , disnea

·                     Cianosis , pulso rápido y filiforme

·                     Heridas Aspirantes

·                     Aleteo Mediastinico

Atelectasia pulmonar postoperatorio

Esta complicación pulmonar, muy frecuente, se produce en los primeros días postoperatorios.

Se caracteriza por:·                     aumento de la temperatura y pulso

·                     Taquipnea

·                     Disminución de los ruidos respiratorios

·                     Estertores gruesos

·                     Matidez pulmonar

·                     Limitación de movimientos diafragmática

Colapso pulmonar 

En este caso un bronquio principal está ocluido y todo el aire de un pulmón ha sido completamente resorbido.Se caracteriza por:·                     Disnea, cianosis, dolor

·                     Mediastino desviado hacia lado afectado

·                     Ausencia vibraciones vocales

·                     Matidez cardíaca hacia el lado afectado

·                     Ausencia ruidos respiratorios

Absceso pulmonar 

   Su causa principal es la aspiración de material extraño, émbolos infectados, necrosis en una zona de atelectasia o neumonías duraderas.     La enfermedad suele comenzar varios días o semanas después de la intervención, con fiebre, tos y dolor torácico. Para efectuar un diagnóstico precoz, son esenciales las radiografías de tórax, tanto AP como laterales. La complicación más frecuente es que el absceso se rompa y produzca piotórax.

Absceso subdiafragmático El absceso subdiafragmático no se da en el tórax, pero produce complicaciones en el mismo. Es el resultado de una sepsis peritoneal. Los principales focos de infección son la apendicitis, la úlcera perforada, la colecistitis y la pancreatitis.

Se caracteriza por:

·                     Fiebre, dolor diafragmático

·                     Derrame pleural

·                     Diafragma fijo

·                     Matidez hepática

·                     Duele al presionar las costillas

Neumonía por aspiración

Se caracteriza por·                     Disnea, cianosis y fiebre a las  pocas horas después de despertar el paciente de la anestesia

·                     Estertores gruesos en ambos campos pulmonares.

·                     Frecuente en los alcohólicos que vomitan en la cama.

Embolia pulmonar

·                     Principal causa de muerte súbita

·                     Se ve frecuente en: liposucción y fractura de hueso

Infarto pulmonar

Se caracteriza por:·                     Dolor que se agrava cuando intenta respirar profundo

·                     Dificultad para respirar

·                     No hay cianosis

·                     Respiración disminuida

·                     Percepción de un roce pasajero

Costillas fracturadas 

Frecuentes en accidentes de tránsito.Se caracteriza por:

·                     Movimientos respiratorios limitados y dolorosos

·                     Dolor al comprimir costillas

·                     Crepitación de tejidos cutánea

Fractura del esternón

Se da por un trauma severo, como por ejemplo golpe con el volante del auto durante un accidente

Se caracteriza por:·                     Dolor intenso

·                     Respiración rápida y superficiales

·                     Depresión visible y equimosis

·                     Arritmia o soplos cardíacos.

Tórax flácido traumático

 Se caracteriza por:·                     Fractura de 3 o más costillas en por lo menos 2 sitios diferentes.

·                     Dolor, disnea, cianosis

·                     Respiración paradójica

Hemotórax

Es el acumulo de sangre en la cavidad pleural entre las pleura parietal y visceral , generalmente producido por un traumatismo.

Se caracteriza por:·                     Disnea , asfixia cianosis

·                     Aleteo nasal

·                     No vibraciones vocales

·                     Ausencia de ruidos respiratorios

·                     Disminución del murmullos vesicular

Derrame pleural

Es el exceso de líquido no purulento en el espacio pleural puede originar un engrosamiento fibrótico.·                     Los orígenes del líquido varían infecciones, neoplasias y traumatismos.

·                     El nivel de afección varía con la cantidad de líquido y el grado de fibrosis con la cronicidad del proceso.

·                     Los hallazgos dependen de la gravedad y de la posición del paciente.

·                     El líquido se mueve por lo que se desplaza a la posición más declive.

·                     En las zonas afectadas están mitigados los ruidos.

Empiema o piotórax

Se forma cuando el líquido acumulado en los espacios pleurales consiste en un exudado purulento. Procedente casi siempre de tejidos adyacentes infectados o en ocasiones traumatizados.·                     Puede ser complicado por: neumonía, lesión penetrante, neumotórax simultaneo o fistulas broncopleurales

·                     Ruidos respiratorios ausentes o distantes

·                     Matidez

·                     Ausencia de frémito

·                     Paciente febril y taquipneico

Neumotórax

Es la colección de aire o gas en el espacio pleural que hace que el pulmón se colapse. Los problemas ocurren por encima de un 30% de aire en la cavidad, aquí es que el paciente se torna sintomático.

Se caracteriza por:

·                     Taquipnea , disnea , dolor

·                     Movimientos torácicos disminuidos o ausentes

·                     Aleteo nasal

·                     Gran resonancia y timpanismo

·                     No vibraciones vocales

·                     Mediastino hacia el lado sano

·                     Tráquea desviada hacia el lado sano

 Hay una prueba llamada tintineo de la moneda consiste en auscultar el tórax  mientras con una moneda se percute otra localizada sobre una parte distinta del tórax. si se escucha el tintineo de la moneda, estaremos en presencia de un neumotórax.

Neumotórax espontáneoFrecuente en  personas jóvenes, en quienes  no se encuentra patología pulmonar de base y generalmente resulta de la ruptura de una bula subpleural.

Neumotórax a tensiónOcurre cuando un mecanismo de válvula a nivel de la herida del tórax, permite que el aire entre al espacio pleural, pero impide su salida.

Se caracteriza por:·                     Disnea , cianosis

·                     Pulso filiforme e hipotensión

·                     Tráquea y mediastino hacia el lado opuesto

·                     No vibraciones vocales

·                     Timpanismo

·                     No ruidos respiratorios

Cáncer pulmonar

·                     Frecuente en fumadores de más de 20 años que fuman más de 20 cigarrillos al día.

·                     Cáncer epitelial (del epitelio bronquial).

·                     Se manifiesta con hemoptisis

·                     Pronostico desfavorable

Contusión pulmonar

 Es una contusión (golpe) al pulmón, causada por un traumatismo torácico. Como resultado de los daños la sangre y otros líquidos se acumulan en el tejido pulmonar. El exceso de líquido interfiere con el intercambio de gases, que podría dar lugar a niveles inadecuados de oxígeno.

Se caracteriza por:

·                     Ser un trauma no penetrante

·                     Disnea , tos

·                     Expectoración sanguinolenta

·                     rados diversos de matidez

·                     Ruidos respiratorios disminuidos

·                     stertores roncus

Enfisema subcutáneo

Acumulación de aire debajo de la piel.·                     Lo produce el aire que sale del pulmón por una puñalada, bacterias productoras de gas (Clostridium de la gangrena gaseosa), entre otros.

·                     Aire no funcional

·                     Crepitación

·                     Generalmente ocurre en la piel que cubre la pared torácica o el cuello, pero también se puede presentar en otras partes del cuerpo.

Enfisema mediastínico

Ocurre cuando se rompe un bronquio o tráquea y el aire se filtra de los pulmones o vías respiratorias hacia el mediastino.

Neumomediastino grave

Es la entrada de aire en el mediastino.

Se caracteriza por:·                     Compresión de los grande vasos y el árbol traqueo –bronquial

·                     Disnea , asfixia , cianosis

·                     Debilidad del pulso

·                     Hipotensión

·                     Ingurgitación de las venas del cuello y cara

Taponamiento cardíaco

Compresión del corazón producida por la acumulación de líquido o sangre en el saco pericárdico procedente de la rotura de un vaso sanguíneo del miocardio. Como el espacio pericárdico esta ocupado no se puede expandir, no se llena, no puede bombear y hay disminución del gasto cardíaco.

Se caracteriza por:

·                     Disnea , cianosis

·                     Distensión de las venas del cuello

·                     Ruidos cardíacos débiles

·                     Tensión arterial disminuida

·                     Pulso paradójico

Contusión cardíaca

Se caracteriza por:·                     Ser un trauma torácico no penetrante

·                     Clínica similar a un infarto del miocardio con derrame y dolor torácico

·                     Presencia de arritmia

Asfixia traumáticae caracteriza por:·                     Compresión violenta del miocardio

·                     Reflujo de sangre

·                     Hemorragias subconjuntivales

·                     Petequias en cara y tórax alto

·                     Tejidos faciales edematosos

·                     Mascara equimótica 

INSPECCIÓN Y PALPACIÓN DEL TÓRAX

Limites del tórax

limite superior :

• por delante el relieve del borde superior del manubrio eternal y ambas clavículas 
• por detrás una linea trazada entre ambas articulaciones acromio claviculares pasando por la apófisis de la 7ma cervical.

Limite inferior :

• El limite inferior esta representado por el relieve del reborde costal y apéndice xifoides, extendiéndose por detrás hasta la 12va costilla.

INSPECCIÓN DEL TÓRAX

En la primera aproximación al examen físico del paciente es posible evaluar alteraciones generales de valor diagnostico.

Ejemplos :

• El estado de nutrición,que puede llegar al grado de caquexia en el carcinoma broncógeno y en la tuberculosis crónica extendida.
• La cianosis por insuficiencia  respiratoria.
• El aleteo nasal y la utilización de los músculos esternocleidomastoideos en crisis asmática.
• 
  

La inspección del tórax se divide en 2 :

1. Estática (en reposo).
2. Dinámica (durante movimientos respiratorios). 

TÓRAX ESTÁTICO

Se procede a detectar la presencia de deformidades del tórax ya sean adquiridas o congénitas.

DEFORMIDADES CONGÉNITAS DEL TÓRAX

   ANOMALÍAS DE LA PIEL DEL TÓRAX

Se examina con el paciente sentado. 

Si resulta imposible, puede examinarse cuidadosamente
la pared torácica anterior mientras el paciente decubito supino. 

Luego gira hacia un lado, mas tarde hacia el otro, para permitir el examen de la pared posterior.

 
* Posición.

* Inspección.

* Movimiento Respiratorio.

* Auscultación.

* Palpación.

* Percusión.

 *Linea media esternal.

*Linea media clavicular.

*Linea axilar anterior.

*Linea axilar media.

*Linea axilar posterior.

 El espacio intercostal está compuesto por los 3 músculos intercostales (intercostal externo, intercostal medio y intercostal interno) y el respectivo paquete vásculo-nervioso, compuesto (de superior a inferior) por vena, arteria y nervio, que pasa a través de cada espacio intercostal, cercano al borde inferior de la costilla suprayacente.

 Murmullo Vesicular

 Es el ruido normal del pulmón.

 
    Otros ruidos

 El corazón esta dentro del pericardio. 

ruido; frote pericardio.

Si hay liquido el frote va hacer mucho mayor.

 La   tos

 Es un mecanismo de defensa que tiene el organismo para expulsar cuerpo extraño.

 * Percusión: Sonido.

* Percusión: Timpánico si hay aire.

* Percusión: Mate si hay liquido.

* Percusión: Neumotorax si hay aire mas de lo normal.

 Freminton Vocal

 Vibración al hablar (ejemplo 33).

Auscultación

 La entrada y salida de aire el cierre de las válvulas, cuando el proceso inflamatorio es mas alto es roncus.

 Palpación: También podemos sentir los ruidos, se conocen como signo de THILL. Cuando se siente el soplo en las manos.

Freminton vocal normalmente a la mano sobre la orquilla esternal.

 Patologías: 

Roncus grosero, tonos bajos se limpian al toser.Normal grosero bajo.

 Tipo de respiración:

La   tos es la defensa del cuerpo.

 1.¿Con cuáles  cifras se considera  una frecuencia respiratoria normal? 

     De 16 a 20 respiraciones por minuto.

2.¿Dónde  se suele encontrar  una respiración rápida y superficial?

     En procesos infecciosos.

 3. ¿Dónde se observan  las respiraciones profundas y rápidas manifiestas?

En estado de ansiedad.

 4.¿Cómo son las respiraciones  de kussmaul?

 

Profundas y suspirosas 

 5.¿Dónde se observan  las respiraciones de kussmaul?

 En procesos de acidosis, sobre todo diabético.

  

 6.¿Dónde se ven  las respiraciones lentas y estertorosas?

 En coma de las infecciones  cerebrales.

   7.¿Qué es la respiración  de Cheyne – Stokes?

     Es un tipo común y extraño de  respiración, caracterizada por periodos alternantes de apnea e hiperpnea.

 8.¿Dónde se suele encontrar  la respiración de Cheyne – Stokes?

     En estados tóxicos,  sobre todo  en caso de retención nitrogenada.

 9.¿Cómo  se aprecia la respiración en caso de intoxicación por morfina?

      Respiraciones regulares y extraordinariamente lentas, acompañadas de pupilas puntiforme.

 10.¿En cuáles enfermedades se suele observar disnea?

       

En enfermedades cardíacas y pulmonares

.

 11.¿Dónde  se observan las respiraciones entrecortadas, con espiración forzada?

       En heridas torácicas abiertas y aspirantes.

 12.¿Cómo  es la respiración en caso  de obstrucción de las vías respiratorias altas?

        Respiración  forzada acompañada  de contracción  de los músculos  respiratorios accesorios.

 13.¿Cuáles  deformidades  podemos ver en la columna vertebral?

        Cifosis o escoliosis. 

14. ¿Qué  es el tórax en embudo o pectus excavatum?

         Es una anomalía  congénita en la cual está deprimido el cuerpo del esternón. En casos graves  puedo llegar a tocar  la columna vertebral o penetrar el canal vertebral o penetrar  en el canal para vertebral. El corazón quizás  esté guiado  o desplazado, con dificultad considerables para las funciones  cardíacas y respiratorias.

SEMIOLOGÍA DEL ABDOMEN

Limites del la pared abdominal

Limites internos:

• Arriba cúpula diafragmática.

• Debajo estrecho superior de la pelvis .

• Detrás columna lumbar.

• Delante y Ambos lados,la pared abdominal propiamente dicha.

LIMITES EXTERNOS:

Arriba,reborde costal,desde la base del apéndice xifoides hasta la séptima vertebra dorsal (D7),linea toracoabdominal.

Debajo,externamente otra linea que se extiende desde la arcadas crurales,pasando por las cresta íliacas,hasta la cuarta vertebra lumbar(L4),linea abdominopelviana.

REGIONES DEL ABDOMEN

PROYECCIONES VISCERALES DEL ABDOMEN

DOLOR ABDOMINAL

 Es el principal síntoma del abdomen.  Si no se sabe interpretar el dolor, jamás podrá hacerse un diagnóstico, ya que el dolor es una alerta de que algo anda mal.

El dolor abdominal tiene dos vías de conducción:

Parietal: se conduce a través de los nervios raquídeos

             Visceral: por el SNA

La inervación del abdomen va desde T5 (corresponde al diafragma) a T11 (correspondiente al piso pélvico)

Dolor parietal y visceral

         El dolor parietal: es discriminativo, bien diferenciado y de ubicación precisa.

·         El dolor visceral: no es de ubicación precisa, no está bien diferenciado y no es discriminativo (contrario del dolor parietal no sube a la médula a integrarse porque hace un arco reflejo)

El individuo que tiene un dolor parietal no soporta ser tocado porque le duele, mientras que en el dolor visceral no. El paciente que tiene un dolor parietal está tranquilo porque si se mueve le duele, el dolor  visceral no encuentra posición, el paciente siempre busca una posición antiálgica y lo consigue solo si el dolor es de tipo parietal.

Mecanismos de producción del dolor

·         Traumas

·         Lesión tisular

·         Distensión

·         Isquemia

·         Irritación (química y bacteriano)

El dolor parietal es provocado por un trauma o una irritación peritoneal; La isquemia y distensión no causan dolor parietal.

Una peritonitis es propia de un dolor parietal signo de irritación peritoneal, es quirúrgico, se da por perforación de una víscera.

Signo del rebote o signo de Blumberg: se comprime la fosa ilíaca derecha, se suelta y si duele estamos en presencia de apendicitis

Signo de Mcburney: es el mismo signo de rebote pero en el punto de Mcburney

EL punto de Mcburney: trazamos una línea de la espina ilíaca anterosuperior al ombligo y la dividimos en 3 segmentos, donde se unen los 2/3 externos con el 1/3 interno es el punto de Mcburney.

Signo de Rovsing: En una apendicitis. Se presiona del lado izquierdo y si duele el apéndice (del lado derecho) por trasmisión de los gases.

Signo de Martinio: dolor al tacto rectal cuando se flexiona el dedo, es el signo más fidedigno de una apendicitis.

Signo de pie talón: el paciente se empina y se deja caer, si duele indica apendicitis.

Signo abdomen en tabla o vientre en tabla: signo de irritación peritoneal que sucede por irritación química, esto produce lo que se conoce también como defensa involuntaria, característico de ulcera péptica perforada.

Signo de Murphy: se pide al paciente que respire y que flexione la cabeza y el pie. Se pone el paciente a respirar mientras se coloca la mano en el rebote costal, se presiona el abdomen y cuando este exhala la vesícula baja y se presiona con la mano y produce dolor. Esto se ve en colecistitis aguda.

Signo de Grey-Turner: equimosis en el flanco izquierdo, se ve en pancreatitis.

Signo de Cullen: equimosis periumbilical.

Signo de balance: se presiona en el hipocondrio y duele en el hombro, propio de la colescititis

Signo del psoas: doblar la rodilla y el apéndice irrita el psoas y debe parar la flexión.

Signo del obturador: después de flexionado el paciente no puede rotar la rodilla hacia afuera.

NOTA:  Siempre debo descartar anexitis, ooforitis y salpingitis haciendo tacto vaginal y moviendo el útero.

Para que se produzca una apendicitis se debe darse  una obstrucción de la luz apendicular, que puede ser por: semillas de guayaba, áscaris, fecalito, etc

Los 2 principales causas son:  

  

·                          Hiperplasia del tejido linfoide (niño)

·                          Fecalito (en el adulto)

El dolor de la obstrucción del apéndice comienza periumbilical por su origen embrionario (por ser un órgano del intestino medio)

Divertículo

proyecciones que salen de la mucosa intestinal, pueden ser verdaderos y falsos. Los verdaderos son los que tienen las 4 capas histológicas como por ejemplos el divertículo de Meckel.

·                     Se producen por herniación de la mucosa.

·                      A los 60 años el 60% de las personas tiene divertículos y por cada año el riesgo aumenta en un 1%.

·                     Producen los mismos síntomas de la apendicitis pero del lado izquierdo

Los órganos del intestino medio duelen periumbilical, los órganos por su origen embrionario (por ser un órgano del intestino medio)

Los órganos del intestino medio duelen periumbilical, los órganos del intestino anterior duelen en el epigastrio y los posteriores en el hipogastrio.

NOTA:

“Todo dolor que dure más de 6 horas es quirúrgico hasta que se demuestre lo contrario”

“El dolor abdominal no se quita hasta que sea evaluado por un doctor”

CÓMO SE EXAMINA EL ABDOMEN?

Posición

Abdomen relajado, manos a los lados y con la cabeza y muslos flexionados;  el examinador siemprdebe colocarse a la derecha del paciente.

Se utilizan todas las herramientas de la semiología:

Inspección

• Se debe describir si es simétrico (simetría), cilíndrico (forma), si es globoso, plano o excavado (tamaño)
• Utilización de los músculos respiratorios
• Presencia de venas distendidas. Signo de cabeza de medusa:  indica cirrosis e hipertensión portal
• Cicatrices abdominales 
• Cicatriz umbilical
• Aumento de la presión abdominal: debe  pedirse al paciente que aumente la presión abdominal pidiéndole que puje o tosa.

Auscultación

Debe auscultarse primero porque la palpación altera los ruidos intestinales.

Se ausculta: los ruidos de mezcla y propulsión intestinal (peristalsis). Se debe describir presencia o ausencia de peristalsis e intensidad y frecuencia de la misma. 

•       En el periodo prepandial es más audible
•       Se ausculta mejor en: ángulo de treitz y válvula iliocecal
•       Se debe auscultar mínimo 1 minuto fijo en un sitio
•       Íleo paralitico o adinámico: ausencia de ruidos intestinales

Foco placentario: intercambio de sangre con la placenta, se ausculta con la campana

FCF: 120 latidos/min

Sufrimiento fetal <120 o >160 lat/min

Palpación

•       Se palpa con la cara palmar de la mano 
•       Se debe comenzar en el sitio más distal al dolor.
•       Se le pide que tosa
•       Se hace unimanual y bimanual

Patologías gastrointestinales

Atresia esofágica: 

•     el paciente devuelve toda la saliva
•     sialorrea

       Acalasia: 

•     No hay plexos de Meissner ni de Auerbach  
•     No hay inervación 
•     No hay motilidad

    

   Hernia hiatal: 

•      El esófago sale por el hiato diafragmático
•      Causa: esofago corto

      
Estenosis pilórica:

•     Vómitos alimenticios en proyectil
•     Abdomen superiormente mas elevado que inferiormente

      

 Obstrucción por debajo de la ampolla de váter o de la 2da porción del duodeno:

                Vómito verdoso por la presencia de bilis

      

  

Obstrucción en la parte baja o distal

            Vómito fecaloide

      

    
      Invaginación intestinal

•     Signo de salchicha: al palpar se siente el colon ascendente en forma de hot dog
•     Heces en forma de jalea de grosella 
•     Hocico de Tenca al realizar el tacto rectal

     Cáncer de colon   Derecho

•                     No produce obstrucción instestinal.
•             Es la causa más frecuente de anemia en anciano.

       Izquierdo

•    Obstrucción intestinal en forma de anillo de servilleta
•     En radiografías se ve el signo de mordida de manzana
•     Es la causa más frecuente de obstrucción intestinal en ancianos

ANATOMIA Y TRASTORNOS PATOLOGICOS DEL ABDOMEN

Línea alba

·         Estructura fibrosa que recorre de manera descendente la línea media del abdomen .

·         Compuesta de tejido conectivo blanco brillante.
·         Tiene en su parte media el ombligo.
·         Formada por la fusión de la aponeurosis de los músculos abdominales.
·         Separa  los músculos rectos del abdomen. 

Trastornos patológicos 

Onfalitis

Infección del ombligo

·         Produce edema, enrojecimiento, ligero dolor y exudación serosa.
·         Ejerciendo presión cuidadosa por encima o debajo del ombligo a veces se expulsan una o dos gotas de pus.
·         Edema
·         Dolor
·         Enrojecimiento o color obscuro de la piel de la parte alta del abdomen cuando la celulitis se extiende siguiendo los planos aponeuróticos o los linfáticos.

Onfalocele

·                     Hernia de vísceras abdominales en la base del cordón umbilical

·                     Se caracteriza por ser un saco delgado y transparente formado solamente de peritoneo en su parte interna y de membrana amniótica por fuera.

Gastrosquisis

Defecto de la pared abdominal en el cual los intestinos y otros órganos se desarrollan fuera del abdomen del feto a través de una apertura de la pared abdominal, casi siempre a la derecha del cordón umbilical.  generalmente es producido por una involución defectuosa del mesénquima embrionario en su unión con el tallo corporal lo que resulta en una displasia de la pared abdominal.

Persistencia del uraco 

·        Escape intermitente de orina por el ombligo.
·         El orificio de la fistula, rojo, suele tener tamaño variable pero casi siempre es fácil de descubrir.

Hernia umbilical

Es una protuberancia del ombligo que se produce cuando el niño hace esfuerzos.

Hernia congénita del diafragma

·         Los signos clínicos en de aparato respiratorio, circulatorio o digestivo
·         Cianosis, disnea y vomito son frecuente.

  

Hernia intraabdominal 

Puede producirse por defecto congénitos en cualquier parte del mesenterio, especialmente a nivel del íleon terminal.

Diástasis

Es una separación entre los lados derecho e izquierdo del músculo recto mayor del abdomen, que cubre la superficie frontal del área ventral.

Ombligo onfalomesentérico 

 En la vida fetal une al saco vitelino con el intestino medio y se cierra normalmente para desaparecer por completo entre la 5ta y 7ma semana.  Un fracaso en la regresión produce varias anormalidades,dependiendo del lugar donde se localice este fallo: en el lado umbilical o en el intestinal,  pueden presentarse como anomalías relacionadas con la pared abdominal.